Talassemie

TALASSEMIE

Le talassemie rappresentano un gruppo di malattie genetiche dovute ad anomalie della struttura dell’emoglobina (Hb). 
L’emoglobina è una proteina che si trova all’interno dei globuli rossi e che conferisce loro il caratteristico colore rosso intenso. La sua funzione è di trasportare l’ossigeno dai polmoni ai vari tessuti dell’organismo attraverso il circolo del sangue. 
Dal punto di vista chimico, la molecola dell’emoglobina è costituita da 4 “globine”, proteine associate ciascuna a un gru
ppo non proteico contenente ferro e denominato “eme”. Da questa unione deriva il nome “emo-globina”. 
Normalmente, nel soggetto adulto sono presenti, in misura variabile, tre tipi di emoglobina:

• l’emoglobina A (HbA), formata da due catene alfa e due catene beta di globine, che rappresenta più del 90% dell’emoglobina presente nei globuli rossi;
• l’emoglobina A2 (HbA2), costituita da due catene alfa e due catene delta di globine, che costituisce il 2,5% del totale;
• l’emoglobina fetale (HbF), costituita da due catene alfa e da due catene gamma di globine, presente nella vita fetale e sostituita subito dopo la nascita dalla HbA, rimanendo solo in tracce nel soggetto adulto.

Sono stati identificati sul territorio nazionale dei centri clinici per la prevenzione, sorveglianza, diagnosi e terapia di tali patologie riconosciute come malattie rare.

CAUSE

Le talassemie sono malattie ereditarie dovute a specifiche anomalie genetiche. L’alterazione all’origine della patologia riguarda la “sintesi”, ovvero il processo di formazione delle catene emoglobiniche. La malattia si manifesta quando il gene malato è presente nell’individuo in due copie (omozigosi) trasmesse rispettivamente una dal padre e una dalla madre (che saranno eterozigoti, cioè portatori sani della malattia). Perché nasca un soggetto con talassemia, entrambi i genitori devono essere quindi portatori di una mutazione del gene per la malattia. Solo il 25% dei figli di due genitori portatori risulterà malato. Il 50% dei figli di due genitori portatori saranno anch’essi portatori e il 25% dei figli di due genitori portatori sarà sano. 
Le talassemie si riscontrano soprattutto nell’area mediterranea: di qui il termine di “anemia mediterranea“. In Italia, si stimano più di 3 milioni di portatori, particolarmente distribuiti tra le popolazioni meridionali e insulari, ma anche venete e ferrarese. Vista l’elevata frequenza degli eterozigoti nella popolazione dell’area del mediterraneo, la consanguineità tra genitori, inoltre, è un potenziale fattore di rischio per la malattia.
 Le talassemie si distinguono in alfa e beta-talassemia, a seconda che siano interessate dal difetto di produzione le alfa o le beta catene di cui sono composte le proteine emoglobiniche. 
La differenza quantitativa delle catene globiniche all’interno del globulo rosso conduce a un danno della parete della cellula causando due conseguenze importanti:

• un difetto nella produzione dei globuli rossi a livello del midollo (detta eritropoiesi inefficace)
• una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi nel sangue (che porta ad anemia emolitica)

L’entità dei due fenomeni, quindi la gravità del quadro clinico, dipendono dal grado di sbilanciamento esistente tra le catene alfa e beta, causato a sua volta dall’anomalia genetica che sta alla base della malattia. 
La beta-talassemia è circa 5 volte più frequente rispetto alla alfa-talassemia. 
La talassemia alfa è caratterizzata dalla produzione difettosa o assente delle subunità di tipo alfa dell’emoglobina, e come conseguenza, si ha un accumulo di catene beta. Si distinguono 4 forme con gravità variabile in relazione al numero dei geni interessati: alfa-talassemia eterozigote, alfa-trait, malattia HbH e l’idrope fetale (che è la forma letale). 
La talassemia beta si distingue in tre livelli di gravità: la beta-talassemia eterozigote (tratto talassemico), la talassemia intermedia, la beta-talassemia omozigote o morbo di Cooley.

 SINTOMI E SEGNI

La sintomatologia clinica è data dalla combinazione di anemia emolitica cronica, caratterizzata da una diminuzione anomala del numero dei globuli rossi e di emoglobina, con una ridotta formazione dei globuli rossi a livello del midollo.

Nell’alfa-talassemia eterozigote il quadro clinico è silente e l’emocromo non è indicativo, nelle altre forme si ha un quadro di anemia di gravità variabile sino quadri di ipossia gravissima e morte del feto o del neonato subito dopo la nascita (cosiddetta “idrope fetale”).

Nella beta-talassemia eterozigote o talassemia minore, nella quale i soggetti sono portatori della malattia, la sintomatologia clinica è negativa. All’emocromo si evidenzia moderata anemia, poliglobulia (aumento dei globuli rossi), microcitosi (riduzione del volume dei globuli rossi) con anisopoichilocitosi allo striscio di sangue periferico (cioè il riscontro di emazie dalla forma e dal volume variabile) e ipocromia.

La talassemia intermedia è caratterizzata da un quadro clinico variabile. Oltre all’anemia, il quadro clinico può comprendere alterazioni scheletriche, emosiderosi (deposizione di ferro all’interno dei tessuti) e aumento di volume della milza.

La beta-talassemia omozigote o talassemia maggiore o morbo di Cooley è la forma più grave della malattia che si manifesta nei primi mesi di vita con un’anemia emolitica cronica. Può complicarsi con presenza di calcoli nella colecisti (“litiasi biliare”), deformazioni somatiche, aumento delle dimensioni cellulari degli eritroblasti nel midollo osseo, aumento di volume della milza e del fegato e sovraccarico di ferro, anche se particolari regimi trasfusionali e la possibilità di ricorrere a farmaci ferrochelanti hanno modificato la storia naturale della malattia.

PREVENZIONE

La prevenzione della talassemia si fonda sull’identificazione dei portatori mediante esame di screening (elettroforesi dell’emoglobina). Il test utilizzato come analisi di screening diagnostico della malattia si basa sulla differente capacità delle globine che hanno una struttura anomala di migrare verso i poli opposti di un campo elettrico. Nelle gravidanze a rischio, in corso di consulenza genetica, esiste la possibilità di ricorrere alla diagnosi prenatale (villocentesi o amniocentesi).

DIAGNOSI

Per la diagnosi di laboratorio si ricorre all’esame dell’ emocromo con striscio di sangue periferico, che evidenzia:

• il grado di anemia
• una spiccata microcitosi, cioè riduzione del volume medio dei globuli rossi
• la presenza nel sangue di globuli rossi di diversa dimensione, cellule a bersaglio (cellule sottili con minor contenuto in emoglobina) e eritroblastosi, cioè presenza delle cellule progenitrici dei globuli rossi.

All’elettroforesi dell’emoglobina si osserva un netto aumento della emoglobina fetale che, in relazione all’assetto genetico del paziente, può sostituire totalmente la HbA (emoglobina A).

TERAPIA

Il trattamento attuale della beta-talassemia comprende tre processi principali:

• la trasfusione di globuli rossi concentrati;
• la chelazione del ferro, vale a dire il metodo che sfrutta il legame chimico di un agente con il ferro;
• il monitoraggio strumentale dell’accumulo di ferro;

Si ricorre all’asportazione della milza meno frequentemente rispetto al passato. Nei soggetti non adeguatamente trasfusi si hanno, come in passato, alterazioni scheletriche e fisionomiche caratteristiche, fegato e milza ingrossati e aumento di volume del cuore. 
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche da un soggetto sano al soggetto malato è una terapia definitiva che consente la guarigione, ma limitata dalla disponibilità di un donatore compatibile. Il successo del trapianto dipende dalle condizioni cliniche del soggetto, i risultati sono migliori se eseguito precocemente e quando il fegato non è compromesso in modo importante. 
La terapia genica è tuttora in fase sperimentale. Si ricorre all’utilizzo di una parte di un virus che serve per trasportare all’interno delle cellule del paziente, il pezzo di materiale genetico necessario per la sintesi di catene globiniche con una struttura normale.