Cenni di anatomia
L’uretra è l’ultimo tratto della via urinaria, che prende origine dal collo della vescica e termina a livello del meato uretrale esterno.
E’ un breve canale nella donna (circa 4 cm) dove rappresenta di fatto l’ultimo tratto della via urinaria, mentre nell’uomo presenta una maggiore lunghezza e complessità (circa 18-20 cm), rappresentando l’ultimo tratto della via urinaria, ma anche genitale. (vedi immagine 1). Stenosi dell’uretra femminile sono rare e generalmente legate a fenomeni infiammatori postinfettivi o ad esiti cicatriziali post chirurgici, mentre più frequenti sono quelle dell’uretra maschile.
Immagine 1 : Anatomia dell’uretra maschile
L’uretra maschile può essere suddivisa in anteriore e posteriore considerando un piano passante tangenzialmente al pavimento pelvico. L’uretra anteriore consta di tre parti che sono l’uretra navicolare, peniena e bulbare, mentre quella posteriore consta di due parti che sono l’uretra membranosa e quella prostatica. (ved. Immagine 2 ). Le differenze sono non solo di sede ma anche di tipo anatomico, in quanto il corpo spongioso, che è la parete spongiosa dell’uretra, è differente nei diversi tratti.
Immagine 2 :Anatomia dell’uretra maschile
In base alla sede quindi possiamo fare una distinzione tra stenosi dell’ uretra anteriore e stenosi dell’uretra posteriore , che comportano non semplicemente solo una differenza in termini anatomici, ma anche in termini patogenetici e di approccio terapeutico chirurgico.
Cosa è la stenosi dell’uretra
La stenosi dell’uretra consiste in un restringimento cicatriziale fibroso del lume dell’uretra, che è il canale che convoglia l’urina dalla vescica al meato uretrale esterno, e che, nel maschio , veicola lo sperma durante l’eiaculazione.
Cause di stenosi
La stenosi dell’uretra può essere congenita, generalmente per la presenza dalla nascita di valvole che coinvolgono la mucosa, o acquisite, secondarie a processi infiammatori legati ad infezioni che interessano le basse vie urinarie; anche i traumi possono esserne la causa, sia interni, legati a strumentazione endoscopica o cateterizzazione, che esterni , ad esempio dopo traumi pelvici o perineali. Spesso però è possibile che il processo infiammatorio alla base della retrazione cicatriziale rimanga silente, cosicchè la causa della stenosi rimane misconosciuta. C’è inoltre la possibilità che la causa della stenosi non sia di tipo infiammatorio.
Le stenosi uretrali anteriori possono essere quindi, congenite o acquisite secondarie a traumi, eventi infettivi, iatrogene, legate a manovre diagnostiche e terapeutiche endoscopiche o cateterizzazione, pregressi interventi sul pene. Le forme iatrogene , in particolare sono più frequenti a livello del tratto bulbare dell’uretra laddove cioè l’uretra stessa cambia bruscamente direzione, per cui è più facile che si abbiano lesioni ad esempio durante la cateterizzazione.
Invece le stenosi dell’uretra posteriore sono a livello del collo vescicale, dell’uretra prostatica o membranosa, generalmente secondarie ad interventi a livello della prostata, ad esempio da retrazione dei punti di sutura durante adenomectomia o la prostatectomia radicale, o da eccessiva coagulazione del letto di resezione, o da lesione diretta della mucosa; da terapia radiante pelvi-perineale, o da cause infiammatorie o post traumatiche.
In passato una frequente causa di stenosi uretrali erano le infezioni sessualmente trasmesse, in particolari le uretriti di natura gonococcica. Al giorno d’oggi queste sono in riduzione, a favore di altre condizioni come il Lichen Sclerosus (LS), o le cicatrici chirurgiche secondarie ad interventi eseguiti sul pene, ad esempio di correzione dell’ipospadia o pregressi interventi di uretroplastica .
In particolare il Lichen Sclerosus (immagine 3 e 4 )è una malattia ad eziologia sconosciuta probabilmente autoimmunitaria, caratterizzata da infiammazione cronica del solco balano prepuziale e del glande con assottigliamento e retrazione cicatriziale della cute del prepuzio e possibile coinvolgimento anche della mucosa uretrale.
Immagine 3 e 4 : Lichen Sclerosus balano prepuziale
La stenosi è quindi costituita da un restringimento del canale uretrale, in corrispondenza della quale si riscontra aumento della componente fibrosa, costituita da fibroblasti e tessuto collageno, che può estendersi anche al circostante tessuto spongioso , determinando spongiofibrosi, tanto più estesa, quanto più è grave la stenosi.
Quadro clinico
La manifestazione clinica più frequente della stenosi dell’uretra è la diminuzione del flusso urinario con disturbi prevalentemente dello svuotamento vescicale , che può associarsi talvolta ad alterazioni del getto, gocciolamento terminale, disuria, aumento della frequenza minzionale con sensazione di incompleto svuotamento della vescica. A volte la stenosi può condurre alla ritenzione urinaria che può essere cronica , con una progressiva sovradistensione della vescica che può quindi diventare nel tempo incapace di contrarsi nella minzione, oppure acuta, con la necessità di derivare la fuoriuscita dell’ urina, o mediante cateterizzazione transuretrale se possibile, o tramite posizionamento di catetere sovrapubico. Altra possibile manifestazione clinica sono le infezioni urinarie ricorrenti, ( cistiti e prostatiti ) che possono trarre beneficio da terapie antibiotiche che possono transitoriamente migliorare la sintomatologia per riduzione dello stato infiammatorio uretrale .
Possibili complicanze sono, oltre alle infezioni delle vie urinarie dovute alla stasi cronica, la ritenzione urinaria, già citata, con la possibile insorgenza di uno scompenso della giunzione ureterovescicale con reflusso vescico uretrale, idronefrosi ed insufficienza renale. Inoltre è possibile lo sviluppo di ascessi periuretrali e fistole, in particolare nelle stenosi di lunga data .
Diagnosi
La diagnosi delle stenosi dell’uretra si basa innanzitutto su una accurata anamnesi con un adeguato esame obiettivo dei genitali esterni. La diagnostica strumentale è quella che però porta alla conferma del sospetto diagnostico. Gli esami necessari a questo proposito sono innanzitutto l’uroflussometria (immagine 5) che è un esame semplice e non invasivo che consente di valutare il flusso urinario del pz e può quindi dare una prima conferma del sospetto diagnostico di stenosi. L’esame deve essere necessariamente corredato di valutazione ecografica renale e vescicale pre minzionale per la valutazione morfologica dell’apparato urinario e di un eventuale residuo di urine postminzionale.
Immagine 5 : Uroflussometria
Segue nella diagnostica l’uretrocistoscopia (immagine 6) che è un esame endoscopico dell’uretra e della vescica che consente di valutare quindi endoscopicamente la sede e la lunghezza della stenosi, sempre che essa sia superabile dallo strumento , e la situazione della vescica che può essere interessata dalla presenza di diverticoli o in generale dalla presenza di segni di vescica da sforzo, soprattutto nelle stenosi di vecchia data. Infine l’uretrocistografia (immagine 7 e 8),importante sia nella fare retrograda che in quella minzionale per documentare sia la sede che la lunghezza della stenosi, ma anche la distanza da una importante struttura anatomica che è lo sfintere striato uretrale detto anche sfintere esterno.
Immagine 6 : Cistoscopio; riscontro endoscopico di stenosi uretrale
Immagine 7 : Uretrografia : Riscontro di stenosi uretrale
Immagine 8 : Cistografia minzionale: uretra normale
Terapia delle stenosi dell’uretra
Le stenosi dell’uretra possono essere trattate in base a sede, lunghezza , caratteristiche della stenosi, ma anche in base alle condizioni del paziente , ovvero età, comorbilità, storia clinica.
In pazienti particolarmente a rischio per elevata comorbilità, o anziani non suscettibili di trattamento definitivo, la soluzione può essere l’esecuzione di calibraggi , dilatazioni uretrali mediante appositi cateteri che consentano di ridurre temporaneamente l’entità della stenosi, ma che hanno solo un’azione sintomatica ma non risolutiva, anzi, nel tempo possono aggravare la stenosi .
La terapia chirurgia dell’uretra comprende:
–L’Uretrotomia interna, che viene effettuata per via endoscopica, per mezzo di uno strumento dotato di una lama all’estremità che consente di tagliare la zona stenotica in modo da ampliare il canale uretrale nel tratto interessato. Ha il vantaggio di essere una procedura veloce e consente di evitare la chirurgia a cielo aperto, ma è gravata da una probabilità molto elevata di recidiva e può condurre ad un aggravamento della stenosi se recidiva.
–Uretroplastica, ovvero la procedura chirurgica a cielo aperto, che consente con varie metodiche, di ripristinare la pervietà del lume uretrale. Comprendono:
1-Uretroplastiche in tempo unico
2-Chirurgia stadiata (Uretroplastiche in più stadi)
-1 Uretroplastiche in tempo unico
Comprendono
A- Uretroplastiche termino terminali (T-T) o di anastomosi (immagine 9 ) , nelle quali l’uretra viene distaccata dai corpi cavernosi e viene sezionata trasversalmente in corrispondenza del tratto stenotico che viene eliminato e quindi i due monconi uretrali vengono anastomizzati , cioè uniti in modo da ripristinare la continuità dell’uretra. Può essere indicata per stenosi non molto lunghe, e nel tratto bulbare, mentre non è indicata nelle stenosi lunghe in quanto provocherebbero un accorciamento eccessivo, e nelle stenosi dell’uretra peniena dato che il minor spessore della spongiosa uretrale a questo livello rispetto a quello del’uretra bulbare, potrebbe portare a fenomeni di ischemia con conseguenti possibili recidive oppure formazione di corde retraenti.
Immagine 9 : Uretroplastica termino-terminale
B- Uretroplastiche di ampliamento in tempo unico con l’aggiunta di un graft (immagine 10, 11,12,13), ovvero un innesto dorsale o ventrale o dorsoventrale. Sono uretroplastiche in cui l’uretra viene aperta longitudinalmente con creazione di un piatto uretrale sul quale viene posto un innesto omologo, che può essere mucosa buccale o cute prepuziale, o un tessuto di sostituzione di sintesi come il SIS , sottomucosa di suino, opportunamente trattata e purificata. L’uretra così ampliata viene quindi subito ritubulizzata.
Immagine 10 : Uretroplastiche con graft: uretroplastica peniena con Mucosa buccale
Immagine 11 : Uretroplastiche con graft : Uretroplastica bulbare con doppio innesto di mucosa buccale
Immagine 12 : Uretroplastiche con graft : Uretroplastica bulbare con SIS
2-Chirurgia Stadiata
Se le stenosi sono particolarmente lunghe, la correzione chirurgica della stenosi deve essere necessariamente eseguita in più interventi a distanza di alcuni mesi l’uno dall’altro. Per stenosi a carico dell’uretra peniena nel corso del primo intervento l’uretra viene aperta ventralmente per tutto il tratto stenotico fino a circa 1 cm oltre l’inizio del tratto di mucosa uretrale sana, viene preparato quindi il piatto uretrale, rimuovendo se è il caso il tessuto sclerotico, e fissato pertanto l’innesto che è generalmente mucosa buccale. Si crea un meato ipospadico a partenza dall’estremo distale della mucosa sana . L’uretra così detubularizzata con l’innesto fissato viene lasciata per il tempo necessario ad un adeguato attecchimento e ad un miglioramento del tessuto, e dopo alcuni mesi si potrà procedere con il secondo intervento, nel quale si incide il neo piatto uretrale lungo i margini, liberando anche le ali del glande e provvedendo alla ritubulizzazione dell’uretra con ricostruzione del meato uretrale e del glande (immagine14, 15). Se necessario possono essere eseguite ulteriori procedure chirurgiche.
Nelle stenosi lunghe dell’uretra bulbare può essere eseguita la chirurgia stadiata confezionando una perineostomia (immagine 16), ovvero una apertura dell’uretra a livello perineale che consente, da un lato al paziente di urinare, assumendo però la posizione seduta e, dall’altro, di ottenere un miglioramento tissutale locale, previo o no posizionamento di un graft che consenta l’ampliamento del lume uretrale. Nell’intervento successivo si esegue la chiusura del lume uretrale.
L’utilizzo dei lembi nella chirurgia ricostruttiva dell’uretra e del pene ha oggi sempre meno spazio, considerando la possibilità di complicanze funzionali ma soprattutto estetiche a carico dei genitali . Bisogna comunque considerare l’elevato rischio di complicanze che gravano in ogni caso su questo tipo di chirurgia, ed in particolare su quella stadiata, tipo fistole, diverticoli, stenosi recidive, retrazioni cicatriziali e curvature peniene, e anche se raramente, alterazioni della sensibilità e in generale della sfera sessuale.
Gli interventi di uretroplastica hanno lo svantaggio di richiedere tempi operatori più lunghi rispetto alla uretrotomia interna, ma ha una percentuale di successo molto più alta , nonostante richieda tempi di cateterizzazione più lunghi e ha un più elevato rischio di complicanze come ad esempio la formazione di fistole, ovvero formazione di comunicazioni anomale tra il lume uretrale e la cute, che portano alla fuoriuscita di urine. Le fistole possono chiudersi da sole o richiedere un nuovo intervento di rimozione o chiusura della stessa.
Le possibilità di successo variano dal 30-35% delle uretrotomie interne, gravate quindi da una probabilità molto elevata di recidiva, al 85-90% delle uretroplastiche in tempo unico e del 75-80% delle uretroplastiche in due tempi .
Terapia chirurgica dell’uretra posteriore
Stenosi uretra posteriore
Abbiamo detto che l’uretra maschile può essere suddivisa in anteriore e posteriore considerando un piano passante tangenzialmente al pavimento pelvico. L’uretra anteriore consta di tre parti che sono l’uretra navicolare, peniena e bulbare, mentre quella posteriore consta di due parti che sono l’uretra membranosa e quella prostatica. (ved. Immagine 2 ). Le differenze sono non solo di sede ma anche di tipo anatomico, in quanto il corpo spongioso, che è la parete spongiosa dell’uretra, è differente nei diversi tratti.
In base alla sede quindi possiamo fare una distinzione tra stenosi dell’ uretra anteriore e stenosi dell’uretra posteriore , che comportano non semplicemente solo una differenza in termini anatomici, ma anche in termini patogenetici e di approccio terapeutico chirurgico.
Cause di stenosi uretra posteriore
Anche nel tratto posteriore la stenosi dell’uretra può essere congenita, generalmente per la presenza dalla nascita di valvole che coinvolgono la mucosa, o acquisita, secondaria a processi infiammatori o a traumi , sia interni, legati a strumentazione endoscopica o cateterizzazione, che esterni , ad esempio dopo traumi pelvici o perineali. E’ possibile che il processo infiammatorio alla base della retrazione cicatriziale rimanga silente e quindi la causa rimanga misconosciuta.
Le stenosi dell’uretra posteriore sono a livello del collo vescicale, dell’uretra prostatica o membranosa, generalmente secondarie ad interventi a livello della prostata, ad esempio da retrazione dei punti di sutura durante adenomectomia o la prostatectomia radicale, o da eccessiva coagulazione del letto di resezione, o da lesione diretta della mucosa; da terapia radiante pelvi-perineale, o da cause infiammatorie o post traumatiche.
Clinica e diagnostica della stenosi dell’uretra posteriore
Sovrapponibili a quelle dell’uretra anteriore .
Terapia chirurgica dell’uretra posteriore
Rispetto alle metodiche utilizzate per l’uretra anteriore, quelle utilizzate per l’uretra posteriore richiedono un intervento più invasivo e complesso, che talvolta può richiedere un doppio accesso con l’approccio chirurgico sia perineale che addominale con l’apertura della vescica, dato che l’uretra è nella zona difficilmente raggiungibile.
Anche in questo caso possono essere utilizzati per l’ampliamento graft di prepuzio o di mucosa buccale.
Le uretroplastiche posteriori sono gravate da una probabilità più elevata di insorgenza di disfunzioni sessuali postoperatorie e incontinenza da danneggiamento dello sfintere esterno, peraltro spesso generalmente coinvolto dalla stenosi.