Glaucoma

Cos’è?
Il glaucoma è una malattia oculare dovuta generalmente a un aumento della pressione all’interno dell’occhio. Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità colpisce circa 55 milioni di persone sulla Terra ed è una delle principali cause di disabilità visiva dopo la cataratta; in Italia si stima che quasi un milione di persone ne siano affette, ma si calcola che circa la metà di esse non ne sia a conoscenza. La cecità provocata dal glaucoma si può prevenire purché la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente.

Come si produce l’aumento della pressione oculare?
In condizioni normali all’interno dell’occhio è presente un liquido (umore acqueo) che viene continuamente prodotto e riassorbito. Pertanto, l’occhio si può paragonare a un piccolo serbatoio con un rubinetto ed uno scarico sempre aperti. Se il tubo di scarico è ostruito si avrà un aumento di pressione all’interno del serbatoio, ovvero di aumento della pressione nell’occhio. Analogamente a quello che avviene con uno pneumatico, se la pressione è troppo elevata a lungo andare il bulbo oculare si rovina (in particolare la testa del nervo ottico che si trova nella zona centrale della retina).

Come si produce il danno alla vista?
Se fissiamo un oggetto noi percepiamo l’oggetto fissato insieme a tutto ciò che lo circonda: l’area di spazio che viene percepita costituisce il campo visivo. L’immagine per essere percepita viene trasmessa dalla retina al cervello tramite il nervo ottico formato dai neuroni, che si può paragonare ad un cavo elettrico contenente milioni di “fili”. Ciascuno di essi porta le immagini relative ad una parte del campo visivo; questi segnali elettrici vanno a costituire l’immagine nella sua interezza. L’aumento della pressione danneggia irreparabilmente i  neuroni che trasportano il segnale elettrico; dunque è come se i fili si logorassero. Inizialmente il danno interessa i fili che trasportano le immagini relative a porzioni periferiche del campo visivo: chi è malato continua a vedere l’oggetto che fissa e non si accorge che l’area visiva che  percepisce in periferia si sta riducendo. Da ultimo vengono lesi anche i “fili” che provengono da quella zona della retina con cui si fissano gli oggetti (macula) e si ha la riduzione dell’acuità visiva, fino alla cecità completa (danno del fascio di fibre nervose papillo-maculari).

Glaucoma cronico ad angolo aperto: è la forma più frequente di glaucoma che si verifica in seguito al restringimento progressivo delle vie di deflusso dell’umor acqueo (ostruzione del trabecolato sclerocorneale, una mini grondaia circolare che si trova sotto l’iride), a causa di materiale che vi si deposita. Si sviluppa lentamente e in genere non dà sintomi, per cui ci si può rendere conto di essere malati solo quando il danno al nervo ottico è già a uno stadio avanzato (dunque è opportuno sottoporsi a check-up oculistici periodici).

Glaucoma acuto ad angolo chiuso: nell’occhio l’iride può agire come il foglio di carta e chiudere improvvisamente lo scarico, causando un rapido aumento della pressione intraoculare. Questo improvviso aumento pressorio, chiamato attacco acuto di glaucoma, è molto grave e, se non curato in tempo, può portare a cecità in breve tempo. È come se si chiudesse di colpo il tubo di scarico di un serbatoio, bloccando il deflusso dell’acqua. I sintomi principali sono l’offuscamento della vista, la comparsa di aloni anomali attorno alle luci, dolore oculare violento, nausea e vomito. I fattori che predispongono al glaucoma sono la riduzione della profondità della camera anteriore (spazio compreso tra cornea e iride), che si può avere nel caso di ipermetropia elevata, ma anche la cataratta totale (detta matura intumescente: il cristallino ha perso completamente la sua trasparenza ed elasticità e ha l’aspetto di un piccolo sasso bianco).

Glaucoma congenito: in questa forma di glaucoma il sistema di drenaggio è “costruito” male sin dalla nascita: per questo motivo si verifica un aumento di pressione intraoculare. Il bambino presenta fastidio alla luce (fotofobia) e lacrimazione. L’aumento pressorio può causare un aumento delle dimensioni dell’occhio (nel bambino le pareti oculari sono meno resistenti) e la cornea può divenire opaca. Ogni sintomo sospetto deve indurre i genitori ad andare dall’oculista per effettuare una visita di controllo. Questo tipo di glaucoma è però raro: colpisce un neonato ogni 10.000.

Glaucoma secondario: in questa forma di glaucoma l’ostacolo al deflusso è un effetto secondario di alcune malattie (fra cui il diabete – che può provocare retinopatia – e le trombosi retiniche), dell’uso di alcuni farmaci, di emorragie, tumori e stati infiammatori.

Diagnosi
L’unico modo per effettuare una diagnosi precoce di glaucoma è sottoporsi a una visita oculistica completa. Nel corso della visita i parametri che devono essere controllati sono essenzialmente tre:

1) La pressione dell’occhio (pressione intraoculare). Con il tonometro può essere valutata la pressione all’interno del bulbo oculare in modo da individuare tempestivamente un eventuale aumento.

2) L’aspetto del nervo ottico. Con l’oftalmoscopio il nervo ottico può essere osservato direttamente dallo specialista: nel caso del glaucoma si evidenzia un aumento della cosiddetta escavazione papillare.

3) La perimetria computerizzata. È un metodo d’indagine con cui si misura la sensibilità delle diverse zone della retina. L’esame permette d’identificare precocemente i danni e di valutare l’efficacia della terapia molto meglio che con i precedenti metodi di perimetria manuale. Secondo le stime colpisce circa il 2% delle persone con più di 35 anni, ma tale percentuale può salire significativamente nella terza età.

4) Nuovi metodi di valutazione del disco ottico. Recentemente sono stati introdotti nella pratica clinica nuovi metodi di valutazione del disco ottico, come il CSLO (Confocal laser ophthalmoscopy ossia oftalmoscopia laser confocale), l’SLP (Scanning laser polarimetry ossia la polarimetria a scansione laser) e l’OCT (Optical Coherence Tomography ovvero la tomografia a coerenza ottica). Si tratta di esami strumentali semplici da effettuare (non invasivi) che consentono lo studio dettagliato della papilla ottica e, soprattutto, la misurazione dello spessore delle fibre nervose attorno alla papilla stessa, il cui assottigliamento è dovuto alla perdita di cellule retiniche (in particolare di quelle dette ganglionari e dei loro assoni). Ovviamente le informazioni ottenute da questi strumenti d’imaging dovrebbero essere considerate complementari alle altre valutazioni cliniche. La diagnosi di glaucoma, infatti, non può essere esclusivamente basata sull’uso di queste tecniche.

La pressione intraoculare

Da cosa è determinata la pressione degli occhi?
La pressione intraoculare (IOP) è determinata dalla quantità di liquido prodotto all’interno dell’occhio, chiamato umor acqueo. Ovviamente più liquido c’è nel bulbo oculare e più alto è il valore della pressione intraoculare.

Con quale unità si misura?
Il valore della pressione interna dell’occhio, sebbene sia differente dalla pressione arteriosa, si misura con la stessa unità, ossia in “millimetri di mercurio” (mmHg).

Qual è il valore massimo tollerabile dall’organismo?
La pressione intraoculare è entro i valori limite sotto i 21 millimetri di mercurio. Il glaucoma è generalmente associato a valori superiori a questo valore, ma esiste anche la forma di glaucoma a bassa pressione.

Come si misura la pressione intraoculare?
Esistono diversi metodi: col passare degli anni la tecnica si è evoluta fino a raggiungere misurazioni più precise. Attualmente lo strumento più diffuso negli ospedali è il “tonometro ad applanazione” di Goldmann, mentre per gli screening di massa la tecnologia più diffusa è il “tonometro a soffio”.

Quali possono essere altri esami utili?
Può essere utile misurare la relazione tra spessore corneale e la pressione intraoculare, in modo tale da capire quale sia il valore soglia personale di rischio per ogni singolo occhio. Tra gli esami strumentali preliminari all’intervento di chirurgia refrattiva è, infatti, necessario eseguire la pachimetria che misura lo spessore corneale (dal momento che l’intervento determina un assottigliamento della cornea). Per questo motivo sono state eseguite numerose ricerche, anche in persone non operate e con glaucoma, che hanno evidenziato due importanti relazioni tra pachimetria corneale e la malattia glaucomatosa:

1. chi ha una cornea sottile corre maggiori rischi di sviluppare danni dovuti al glaucoma, mentre coloro che hanno una cornea spessa sono più protetti da tale rischio;
2. nelle persone con cornea sottile si rileva una pressione oculare minore di quella reale e, viceversa, la pressione appare superiore alla realtà negli individui con cornea spessa;

Se la cornea è sottile si rischia di sottostimare il reale valore pressorio. Viceversa, in casi di cornee molto spesse ci si può preoccupare meno in presenza di valori pressori oltre il classico valore soglia (21 mmHg).

Quando bisogna effettuare la pachimetria?

È sufficiente eseguire la pachimetria corneale una sola volta, dal momento che lo spessore corneale non si modifica in maniera significativa nel tempo, a differenza di altri esami quali campo visivo o altre misurazioni utilizzate per la valutazione del danno glaucomatoso.

Come si tratta il glaucoma?

Il glaucoma si cura di solito con colliri (da instillare diverse volte al giorno) ed, eventualmente, con l’uso di compresse. Per risultare efficace la terapia deve essere seguita regolarmente e con costanza. Talvolta, il trattamento può dar luogo ad effetti non desiderati: alcuni tipi di gocce possono causare bruciore, arrossamento dell’occhio e mal di testa, che di solito scompaiono dopo poche settimane. Talora si possono avere anche alterazioni di scarsa importanza del ritmo cardiaco. Le compresse possono indurre sonnolenza, riduzione dell’appetito, disturbi intestinali e occasionale formazione di calcoli renali. Chi accusa dei disturbi dovrà sempre informare il medico oculista presso cui è in cura.

I glaucomatosi necessitano di controlli periodici. La malattia, infatti, può peggiorare senza che ce se ne accorga e, in tal caso, può essere necessario modificare il tipo di terapia. Una volta che il danno è avvenuto non è più reversibile: i farmaci e la chirurgia sono usati per prevenire ulteriori danni e per preservare la funzione visiva esistente. Il trattamento del glaucoma è efficace solo se viene seguita la terapia prescritta dal medico oculista.

La terapia per il glaucoma non deve essere sospesa senza consultare prima l’oculista, ma anche il medico di famiglia deve essere sempre al corrente della terapia praticata. Se la terapia non fosse efficace nel controllare la pressione intraoculare può rendersi necessario il ricorso alla chirurgia o al laser. In alcuni casi può essere attuata una terapia col laser che non prevede l’impiego di incisioni. In altri casi è indispensabile effettuare, invece, un’incisione per creare un nuovo canale di deflusso. Le complicazioni di tali interventi sono rare. Nella maggioranza dei casi si riesce, con questi metodi, ad impedire l’evoluzione della malattia che altrimenti (se la pressione oculare non si riduce) porterebbe a ipovisione e cecità.