Nel corso degli ultimi anni si è registrato un incremento delle patologie acute e croniche della sfera riproduttiva. Tra queste, le malattie infettive sessualmente trasmissibili, comuni per donne e uomini, sono tra le maggiori cause di infertilità maschile e femminile. Si stima che ogni anno vi siano circa 340 milioni di nuove infezioni nel mondo (dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) e, in questo ambito, una delle categorie più a rischio è quella dei giovani adolescenti, con meno di 25 anni d’età.L’infertilità affligge ormai nel nostro paese oltre il 15% delle coppie che cercano di avere un figlio.
Tra le donne sono aumentate alterazioni tubariche, malattie infiammatorie pelviche, fibromi uterini, endometriosi, alterazioni ormonali e ovulatorie.
Tra gli uomini aumentano invece le condizioni che alterano la produzione ormonale, riducono il testosterone e modificano la struttura e la funzione del testicolo, come varicocele, criptorchidismo, malformazioni genitali, infiammazioni testicolari ed epididimarie, patologie prostatiche.
Sono in aumento anche i nuovi fattori di rischio dell’infertilità, quali l’obesità, i disturbi del comportamento alimentare, l’abuso di alcool, fumo e droghe, il doping nelle palestre e gli interferenti endocrini ambientali, come i derivati delle plastiche e degli idrocarburi. La salute riproduttiva viene spesso trascurata e presa in considerazione solo quando le problematiche diventano evidenti, con un ritardo che vanifica l’azione medica e si accompagna ad una crescita dei costi sanitari. Le cause e i fattori di rischio sui quali si può intervenire sono molti, così come la disponibilità di nuove terapie che consentono di raggiungere risultati una volta impensabili.
STILI DI VITA SCORETTI E FATTORI DI RISCHIO
La fertilità è un bene da tutelare e preservare sin dall’infanzia. Anche in questo ambito, l’informazione e la prevenzione sono di fondamentale importanza. Non tutti sanno che banali infezioni contratte in tenera età, se trascurate, possono comportare conseguenze negative a lungo termine sulla fertilità. Anche il fumo, l’obesità e l’eccessiva magrezza, diverse sostanze ambientali, la sedentarietà e perfino l’eccessiva attività fisica sono alcuni tra i principali fattori di rischio modificabili, capaci di influenzare la salute sessuale e riproduttiva di un individuo.
Obesità
Nella donna l’obesità si associa ad alterazioni del ciclo mestruale, aumentato rischio di aborti e complicanze ginecologiche, mentre nell’uomo sembrerebbe che la riduzione del testosterone ematico associata all’eccesso di adipe corporeo possa essere tra i fattori responsabili di alterazioni del liquido seminale.
Fumo
Sicuramente le fumatrici hanno un maggior rischio di ritardato concepimento (1 anno), di aborto e gravidanze extrauterine rispetto alle non fumatrici, e vanno incontro a menopausa in media 2-3 anni più precocemente. Nel complesso, il rischio di infertilità nella donna fumatrice è 1,6 volte maggiore della non fumatrice. Nel maschio fumatore molti parametri del liquido seminale risultano alterati, con una correlazione negativa tra nicotina, numero di sigarette e motilità degli spermatozoi. Anche i cannabinoidi non sono del tutto neutri rispetto alla fertilità, interferendo con l’impianto degli embrioni e la motilità degli spermatozoi.
Alcol
Il consumo eccessivo di alcol, nella donna porta ad alterazioni dell’ovulazione e di sviluppo ed impianto dell’embrione; nell’uomo danneggia sia la produzione di testosterone sia la maturazione degli spermatozoi.
Attività sportiva
Perfino l’attività sportiva può influenzare lo stato funzionale riproduttivo tanto nell’uomo quanto nella donna, in relazione a numerose variabili: fattori genetici, sensibilità individuale, tipo di attività motoria praticata, intensità e durata degli allenamenti, uso non-terapeutico di farmaci (doping), alimentazione, stress psicologici associati, condizioni ambientali, traumi genitali e patologie associate. Lo sport, se praticato con equilibrio e costanza, è utile a garantire un buono stato di salute generale e riproduttiva, modificando positivamente la composizione corporea e agendo su tutta una serie di fattori di rischio metabolico e cardiovascolare. Tuttavia, in alcune condizioni, è stata dimostrata una relazione negativa tra attività sportiva ed assetto ormonale riproduttivo maschile e femminile. Uno degli aspetti di maggiore interesse nell’ambito delle relazioni tra sport e fertilità è il fenomeno del doping, che può produrre conseguenze negative a carico dell’apparato riproduttivo e della sfera sessuale:
alterazioni del desiderio sessuale, della funzione erettile e della capacità riproduttiva (oligozoospermia, azoospermia) nei maschi;
alterazioni del grado di femminilizzazione (ipotrofia mammaria) fino alla virilizzazione (irsutismo, modificazioni della voce, alopecia, ipertrofia del clitoride) e alterazioni del ciclo mestruale ed infertilità nelle femmine;
Fattori ambientali
E’ stato ipotizzato che alcuni fattori ambientali comuni, che agiscono durante la vita fetale e neonatale, possono determinare non solo infertilità, ma anche essere causa della crescente incidenza di alcune patologie, in particolare andrologiche, come il tumore del testicolo, il criptorchidismo e l’ipospadia. Tra i fattori ambientali maggiormente chiamati in causa vi sono gli interferenti endocrini, sostanze in grado di alterare la funzionalità del sistema endocrino, che causano effetti avversi sulla salute di un organismo o della sua progenie. Si tratta di un ampio gruppo di sostanze che comprende: contaminanti ambientali persistenti, composti utilizzati come fitosanitari od antiparassitari, prodotti industriali e di consumo e composti naturali come i fitoestrogeni.
PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE
L’apparato riproduttivo maschile è un apparato multi organo formato da: uretra, prostata e vescicole seminali, dotti deferenti, epididimi e testicoli. Tutti questi organi partecipano alla funzione riproduttiva, quindi ogni processo patologico che li coinvolge può essere causa di riduzione della fertilità.
Molte patologie del tratto riproduttivo maschile sono inoltre aumentate negli ultimi 20 anni, tra queste, in particolare il tumore del testicolo, il criptorchidismo e l’ipospadia, così come è aumentata l’infertilità.
Il criptorchidismo è la mancata discesa del testicolo alla nascita e ha una prevalenza in Italia di circa il 3,5%; questo significa che nel nostro Paese si contano circa 320000 soggetti che hanno avuto questo problema. Il rischio di infertilità nei pazienti con criptorchidismo è tra le 2 e 6 volte maggiore rispetto alla popolazione normale, sebbene la prognosi ad oggi sia radicalmente cambiata grazie alla precocità degli interventi di correzione e all’eventuale ricorso a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita.
Per quanto riguarda i tumori testicolari, in Italia, si verificano 1500 nuovi casi l’anno. I recenti progressi terapeutici ne hanno radicalmente cambiato la prognosi, anche se questi stessi trattamenti possono ripercuotersi negativamente sulla fertilità. Studi in merito, comunque, riportano una frequente buona ripresa della spermatogenesi 1-2 anni dopo il trattamento. Prima di intraprendere radio o chemioterapia, è comunque indicato un congelamento di spermatozoi per la conservazione nelle apposite banche del seme.
L’infertilità può essere anche una conseguenza di infiammazioni delle vie seminali, responsabili di ostruzioni, danni della spermatogenesi, come nel caso della parotite, contaminazione del seme, stress ossidativo e secrezione di sostanze spermiotossiche. Spesso le infiammazioni insorgono per una malattia sessualmente trasmessa che interessa l’uretra e secondariamente la prostata.
Altra comune patologia dell’apparato riproduttivo maschile è il varicocele, che ha una prevalenza di circa il 20% nella popolazione generale e di circa il 40% negli infertili. Ad oggi non c’è uniformità di vedute riguardo al ruolo del varicocele nell’infertilità maschile, anche se recenti analisi sembrerebbero dimostrare un significativo miglioramento dei parametri seminali ed un aumento della percentuale di gravidanza nei soggetti operati rispetto ai non operati.
PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
Le patologie dell’apparato riproduttivo femminile possono interessare i genitali interni e/o esterni, o derivare da disfunzioni endocrine. Quelle che alterano la fertilità possono derivare anche dai cambiamenti nello stile di vita tipici soprattutto di questi ultimi anni: i disordini alimentari in difetto ed in eccesso, alcuni fattori socio-economici, il ricorso sempre più frequente a misure contraccettive, nonché il “ritardato” desiderio di maternità. Tutti questi fattori hanno determinato una riduzione del tasso di fertilità, con una componente femminile di infertilità di coppia che raggiunge il 37% dei casi.
Tra le cause ovariche, la più rappresentata causa di infertilità anovulatoria è la sindrome dell’ovaio policistico, con una prevalenza del 18% nella popolazione generale.
L’endometriosi, che colpisce il 10% delle donne in età riproduttiva, causa spesso infertilità, sebbene attualmente la prognosi riproduttiva sembra essere migliorata grazie alle nuove tecniche chirurgiche.
Le patologie che colpiscono le tube, in particolare la malattia infiammatoria pelvica (PID), sono responsabili di infertilità nel 25-35% dei casi, mentre tra le cause uterine di infertilità si riscontrano le malformazioni dell’utero (unicorne, bicorne, didelfo, settato, arcuato), associate peraltro ad un aumentato rischio di aborti precoci e parti prematuri.
Tra le sindromi malformative congenite femminili, la sindrome di Rokitansky, che colpisce 1 su 4000-10000 nate, è caratterizzata dall’assenza o ipoplasia dell’utero e dei due terzi superiori della vagina, associata o meno ad anomalie di altri organi ed apparati.
Altra patologia molto diffusa ed associata ad infertilità nel 5-10% dei casi è la fibromatosi uterina, responsabile anche di un considerevole tasso di aborti spontanei.
La patologia tumorale ginecologica si presenta spesso in un’età inferiore ai 40 anni, determinando anche un significativo stress psicologico nella maggior parte delle pazienti per la perdita di fertilità correlata alla malattia e al trattamento. Da ciò è derivato l’incentivato sviluppo di tecniche di crioconservazione di ovociti o di tessuto ovarico.
MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE
Le malattie a trasmissione sessuale (MTS) comprendono una varietà di sindromi cliniche causate da batteri, virus, funghi ed altri agenti patogeni, acquisite o trasmesse attraverso l’attività sessuale. I rapporti a rischio di contagio possono essere non solo vaginali, ma anche anali e orali; le infezioni infatti sono trasmesse attraverso la maggior parte dei liquidi organici, come il liquido pre-eiaculatorio, le secrezioni vaginali, lo sperma ed il sangue, oltre che con il semplice contatto tra la cute.
Le malattie a trasmissione sessuale colpiscono ogni anno circa 350 milioni di persone con un notevolissimo impatto nei paesi industrializzati e non; rappresentano infatti la seconda causa di morte nelle donne di età fertile dei paesi in via di sviluppo e sono responsabili di molte complicanze ginecologiche, ostetriche e andrologiche (malattia infiammatoria pelvica, infertilità, gravidanze extrauterine e tumori genitali). I giovani adolescenti sono tra le categorie più a rischio.
La prevenzione è fondamentale quindi per ridurre le complicanze sulla salute riproduttiva e generale dell’individuo. E’ fondamentale l’informazione sugli strumenti necessari a ridurre il rischio di contagio, quali l’uso del preservativo, il limitare i partner sessuali, soprattutto se a rischio, ed eseguire alcune vaccinazioni ad oggi disponibili.
Altro aspetto fondamentale in corso di trattamento per un’infezione a trasmissione sessuale, e spesso ignorato anche da molti medici, riguarda la necessità da parte di entrambi i partner di iniziare un trattamento specifico, anche se uno dei due non presenta sintomi, oltre l’astensione dai rapporti sessuali fino al completamento della terapia e al successivo controllo, per evitare la reinfezione, cioè il cosiddetto effetto ping-pong.
Un vaccino che viene raccomandato alle donne in giovane età è quello per il Papillomavirus (HPV). L’infezione da HPV può portare alla formazione di tumori dell’apparato genitale, dell’ano e a livello orofaringeo. Il vaccino quadrivalente per l’HPV può essere utilizzato anche nei maschi per prevenire la formazione di condilomi, ma anche lo sviluppo di tumori della regione ano-rettale e faringea. Altro vaccino disponibile è quello per l’epatite B, consigliato per i soggetti con sospetta infezione e fortemente raccomandato, insieme a quello per l’epatite A, nei soggetti a rischio come gli omosessuali, i tossicodipendenti e gli HIV-positivi.
Il dispositivo medico più efficace nel prevenire la trasmissione delle malattie a trasmissione sessuale rimane comunque il preservativo, il cui uso corretto limita non solo la trasmissione dell’infezione attraverso i liquidi organici, ma anche il rischio di contrarre per semplice contatto l’herpes genitale, la sifilide, l’ulcera molle e l’HPV.
DIAGNOSI DI INFERTILITA’ FEMMINILE
Circa il 35-40% dei casi di infertilità di coppia sono ascrivibili alla donna. Tra le più frequenti cause di infertilità femminile c’è la mancanza di ovulazione o anovulazione, generalmente dovuta a squilibri ormonali (patologie tiroidee, iperprolattinemia, sindrome dell’ ovaio policistico, anoressia nervosa, obesità) che alterano i delicati meccanismi di regolazione dell’organismo femminile.
In questi casi la diagnostica dell’infertilità si avvale di una serie di dosaggi ormonali, come ad esempio FSH, LH, estradiolo e prolattina nella prima metà del ciclo, e progesterone nella seconda metà del ciclo, tanto più importanti anche con l’avanzare dell’età della donna, infatti intorno ai 35 anni, l’ovaio entra in una fase di “senescenza” per progressiva riduzione numerica degli ovociti e perché quelli residui, per danni accumulati, risultano meno idonei alla fecondazione. In questi casi è necessaria la valutazione della cosiddetta riserva ovarica, mediante la determinazione di FSH, inibina B, ormone antimülleriano ed, eventualmente, mediante il dosaggio dell’ FSH prima e dopo assunzione di clomifene citrato (test al clomifene). La diagnosi di riserva ovarica mira non solo alla determinazione del potenziale di fertilità futura della donna ma anche alla previsione di risposta all’iperstimolazione in caso di fecondazione in vitro.
L’ecografia occupa un ruolo centrale nello studio della donna infertile, permettendo di valutare lo sviluppo dei follicoli ovarici e l’ovulazione, gli aspetti morfo-funzionali e la presenza di eventuali lesioni annessiali o uterine, ed infine la valutazione della pervietà tubarica. Il primo controllo ecografico andrebbe eseguito preferibilmente entro il sesto giorno del ciclo, per analizzare le ovaie, la loro sede, dimensione ed ecostruttura e la presenza di eventuali formazioni patologiche, prime fra tutte le lesioni endometriosiche.Lo studio dell’utero prevede la misurazione dello spessore endometriale, che varia con la fase del ciclo.
L’isterosonografia, che consiste nell’iniezione in cavità uterina di soluzione salina sterile, permette una migliore definizione dei margini endometriali e delle caratteristiche della cavità, e questo è tanto più importante nelle donne infertili, poiché le malformazioni uterine possono rappresentare una causa importante di infertilità di coppia, di fallimenti nella riproduzione assistita e di poliabortività.
Anche lo studio ecografico 3D dell’utero permette di ottenere ottimi risultati diagnostici, utili a definire poi il programma terapeutico.
Altra causa importante di infertilità femminile sono i danni alle tube, spesso causati da infezioni, che possono provocare una loro totale o parziale chiusura. Un malfunzionamento tubarico può anche derivare da cicatrici esterne e aderenze da precedenti interventi chirurgici in addome. In pratica le cause tubariche di infertilità femminile ostacolano o impediscono agli spermatozoi di incontrare l’ovocita. In un sospetto danno tubarico, un ruolo fondamentale nella diagnostica della coppia infertile è occupato dall’isterosalpingografia, esame scarsamente invasivo che permette una buona valutazione della morfologia e delle eventuali patologie uterine e della pervietà tubarica attraverso l’infusione di mezzo di contrasto o soluzione salina sterile mista ad aria.
Infine, l’endoscopia transvaginale è una tecnica endoscopica mini invasiva che permette di esplorare contemporaneamente la cavità uterina, le ovaie e le tube.
TERAPIA DELL’INFERTILITA’ FEMMINILE
Circa il 25% dei casi di infertilità femminile è causato dalla patologia ovulatoria ed una delle più frequenti condizioni associate all’assenza di ovulazione (anovulazione) è la Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). In questo caso il trattamento di prima linea è mirato alle modificazioni dello stile di vita e alla riduzione del peso corporeo in caso di obesità.
Terapia medica
Dal punto di vista farmacologico, invece, è indicato, per l’induzione dell’ovulazione, il clomifene citrato (CC), sebbene alcune donne possano essere resistenti al farmaco anche dopo ripetuti cicli di trattamento. Tale mancanza di risposta al trattamento può correlarsi all’insulino-resistenza, spesso presente nella sindrome dell’ovaio policistico; in questi casi può essere utile l’uso della metformina, farmaco insulino-sensibilizzante, per il miglioramento dell’assetto metabolico e quindi della risposta al clomifene citrato. La terapia di seconda linea è rappresentata dalle gonadotropine, il cui utilizzo necessita però di uno stretto monitoraggio per il rischio di iperstimolazione ovarica e gravidanza multipla.
Alterazioni del ciclo mestruale, fino all’anovulazione, possono essere dovute ad iperprolattinemia (da adenoma ipofisario, farmaci, ipotiroidismo o disordini renali), il cui trattamento medico, mediante cabergolina o bromocriptina, è spesso estremamente efficace sulla ripresa della fertilità.
E’ fondamentale quindi, nei casi di infertilità anovulatoria, una stretta collaborazione tra ginecologo ed endocrinologo, al fine di una corretta definizione ed integrazione dell’iter terapeutico.
Terapia chirurgica
Nel 25-35% dei casi di infertilità femminile la causa è tubarica ed eventualmente trattabile chirurgicamente con diverse metodiche laparoscopiche o laparotomiche, con buone percentuali di ottenimento di una gravidanza intrauterina (50-65% entro 12-18 mesi), sempre che le tube non siano irrimediabilmente danneggiate. Anche il trattamento dell’infertilità da endometriosi è prevalentemente chirurgico e, negli ultimi anni, decisamente più efficace in termini di percentuale di gravidanze.
Ove indicata e applicabile, la terapia chirurgica dell’infertilità femminile presenta molteplici vantaggi: permette alla donna di concepire spontaneamente ad ogni ciclo ovulatorio con un singolo intervento terapeutico, con incidenza di parti prematuri, tagli cesarei e gravidanze multiple sovrapponibili a quelli della popolazione generale.
DIAGNOSI DI INFERTILITA’ MASCHILE
Indispensabile nella valutazione dello stato di fertilità dell’uomo è la visita andrologica. Questa visita specialistica prevede una completa raccolta della storia clinica, di quella familiare, lavorativa, e soprattutto andrologica e sessuale, insieme ad un accurato esame obiettivo generale e dei genitali, con particolare attenzione alla valutazione dei testicoli.
Tra gli esami diagnostici fondamentali per l’andrologo, il primo è l’esame del liquido seminale o spermiogramma, il cui risultato va interpretato alla luce di altre informazioni cliniche sulla coppia e sull’individuo, essendo soggetto a variazioni associate a stress, febbre, esposizione a fonti di calore, stress ossidativo, uso di farmaci e malattie. E’ un’indagine che definisce non solo le caratteristiche quantitative e qualitative degli spermatozoi ma anche la potenzialità fecondante dell’uomo.
La diagnostica ormonale poi prevede il dosaggio sul sangue di alcuni ormoni quali FSH, LH, Testosterone totale (Te tot.) e Inibina B, cui si può aggiungere la prolattina (PRL), l’estradiolo (E2), SHBG e lo studio della funzione tiroidea (TSH, fT3 ed fT4). L’inibina B è un ormone che costituisce, insieme all’FSH, un ottimo indice di funzione testicolare e la sua concentrazione correla positivamente con la concentrazione di spermatozoi maturi.
Nella valutazione dello stato di salute dell’apparato genitale maschile e della fertilità oggi fondamentale è anche l’utilizzo dell’ecocolordoppler scrotale o testicolare, esame non invasivo, che ha un ruolo di primo piano per la facilità di esecuzione e la numerosità delle informazioni sullo stato di salute dei testicoli che ci dà. L’ecocolordoppler testicolare permette di valutare in maniera completa tutte le caratteristiche dei testicoli (volume, forma, posizione, struttura interna, altre struttura contenute nello scroto) e di riconoscere patologie responsabili di infertilità e di individuare patologie interferenti con la salute generale del paziente, come lesioni testicolari sospette e non palpabili. Permette inoltre di valutare e descrivere la presenza di varicocele, un’altra causa frequente di infertilità, e di indagare i quadri di infertilità da causa ostruttiva.
Bisogna ricordare anche che il 25% dei casi di infertilità maschile riguarda l’infertilità idiopatica poichè non è possibile identificarne una causa.
In questo tipo di infertilità sono coinvolti più fattori:
- esterni: stile di vita, alimentazione, inquinamento ambientale
- interni: infezioni croniche, cause genetiche non note, varicocele subclinico
TERAPIA DELL’INFERTILITA’ MASCHILE
La migliore terapia dell’infertilità maschile è la corretta diagnosi. Il ruolo fondamentale quindi spetta alla figura dell’andrologo che, attraverso un accurato iter diagnostico, può individuare il trattamento medico e/o chirurgico più appropriato per il paziente infertile. L’andrologo ha inoltre un ruolo fondamentale anche nell’indirizzare eventualmente la coppia alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
Terapia medica
In caso di patologie che comportino alterazioni degli ormoni, quali l’ipogonadismo ipogonadotropo, l’andrologo potrà valutare la prescrizione di una terapia medica finalizzata a ripristinare i delicati equilibri dell’asse ormonale riproduttivo maschile, avvalendosi ad esempio dell’uso delle gonadotropine (FSH e LH/hCG) o del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone o ormone di rilascio delle gonadotropine). In alcuni casi, come per esempio nel soggetto obeso, diabetico o affetto da sindrome metabolica, che presenti una ridotta fertilità ed ipogonadismo ipogonadotropo, si può valutare un trattamento con farmaci antiestrogeni o inibitori dell’aromatasi, che, se opportunamente prescritti, sono in grado di ripristinare normali valori ormonali e quindi la potenziale fertilità. In circa il 30% dei casi di infertilità maschile non è possibile individuare la causa dell’infertilità e delle alterazioni del liquido seminale (infertilità idiopatica) e quindi dare una terapia specifica; vengono quindi solitamente consigliati e prescritti integratori con capacità antiossidante, per esempio la carnitina, l’arginina, alcune vitamine e altre sostanze come lo zinco e il coenzima Q10.
Terapia chirurgica
Per quanto riguarda la terapia chirurgica, oltre agli interventi preventivi dell’infertilità maschile, quali l’orchidopessi per il criptorchidismo o per la torsione testicolare, da effettuare in età infantile o adolescenziale, le procedure disponibili comprendono la correzione del varicocele, la ricanalizzazione delle vie seminali e il recupero di spermatozoi per le procedure di procreazione medicalmente assistita. Grazie alla tecnica descritta nel 1998 da Schlegel e chiamata MicroTESE, ad oggi si è osservato un miglioramento dei risultati in termini di recupero di spermatozoi e percentuale di gravidanza, con una netta riduzione dell’invasività sul testicolo.