Il termine amiloidosi è utilizzato per descrivere un gruppo di patologie eterogenee, tutte caratterizzate dalla presenza di materiale proteico depositato intorno alle cellule dei tessuti. Tale materiale si chiama amiloide. La struttura di base di questo materiale proteico è uguale nelle diverse forme ed è organizzato a formare una struttura a forma di elica che lega un colorante specifico, detto Rosso Congo, che ne permette il riconoscimento.
Le diverse forme vengono classificate in base alla natura della proteina che costituisce la parte principale della fibrilla amiloide: fino ad oggi sono state descritte 19 forme di amiloide.
L’amiloidosi AA è costituita da proteina A, è una forma reattiva e coinvolge fegato, rene, milza e intestino, in corso di patologie infiammatorie croniche (connettiviti, morbo di Chron, tubercolosi, etc) o tumori, che stimolano la produzione epatica di amiloide serica A, una apolipoproteina. La forma eredofamiliare è a interessamento prevalente del sistema nervoso centrale, ad eredità autosomica dominante; i pazienti sviluppano una neuropatia simmetrica di tipo motorio agli arti inferiori associata a disturbi del sistema neurovegetativo. L’amiloidosi localizzata colpisce il tratto respiratorio, genitale e cutaneo e generalmente è di riscontro occasionale.
Quella di cui tratteremo noi è l’amiloidosi AL (o forma idiopatica primitiva).
Che cosa è?
La proteina in questo caso è rappresentata dalle catene leggere delle immunoglobuline che vengono prodotte in eccesso da un clone di plasmacellule anomale (cellule linfoidi giunte a maturazione in grado di sintetizzare immunoglobuline). E’ la forma più comune e si riscontra, come forma di accompagnamento, nel 15% dei pazienti affetti da mieloma.
In questa malattia il quadro può essere estremamente variabile perchè ogni organo può essere coinvolto. Generalmente il malato si reca dal proprio curante, o perchè lamenta astenia e perdita di peso, o per la presenza di segni emorragici, legati al deposito di amiloide sulle pareti vasali, con insorgenza di porpora cutanea.
Può essere coinvolto il rene con possibilità di gravi sindromi nefrosiche e perdita di proteine nelle urine (proteinuria).
La sindrome del tunnel carpale può essere il sintomo di esordio di alcuni pazienti; l’apparato cardiovascolare può essere danneggiato per l’infiltrazione da parte del materiale amiloide, determinando quadri di cardiomiopatia restrittiva con gravi aritmie funzionali. Il sistema nervoso periferico può essere interessato sin dall’esordio, causando sincopi, parestesie, vertigini o quadri di neuropatia periferica con gravi difficoltà deambulatorie. L’ingrandimento della lingua (macroglossia) si riscontra meno frequentemente e può essere causa di disfagia (difficoltà alla deglutizione). Fegato e milza possono essere interessati, ma meno frequentemente, con un ingrandimento.
Il sistema gastrointestinale può essere coinvolto e i sintomi sono diarrea e malassorbimento.
Come si effettua la diagnosi?
Nel sospetto di una amiloidosi generalmente un prelievo bioptico di un organo infiltrato o il prelievo del grasso periombelicale possono dimostrare il deposito di amiloide. Tale grasso, dopo essere stato strisciato su dei vetrini, viene colorato con la colorazione del Rosso Congo e osservato al microscopio a luce polarizzata: se la ricerca è positiva per amiloide, viene emessa da parte del materiale colorato, una caratteristica birifrangenza color verde mela. E’ importante essere sicuri che la forma di amiloide sia la AL, eseguendo anche uno screening che include una immunofissazione su siero e sulle urine.
Numerose indagini strumentali sono necessarie per la valutazione della funzionalità dei diversi organi, tra cui un’ecocardiogramma per valutare la funzionalità cardiaca e l’eventuale stato di infiltrazione miocardica. Tale valutazione andrebbe ripetuta ogni 6 mesi dalla diagnosi, perché una delle cause più frequenti di decesso è la cardiomiopatia da amiloide. Altri segni prognostici utilizzati attualmente sono la misurazione degli enzimi cardiaci (troponina T) e del peptide natriuretico, prodotto in caso di dilatazione atriale. Anche se di minor impatto, anche la valutazione della B-microglobulina viene utilizzata.
Come si tratta?
La terapia specifica per la forma di amiloidosi AL ha lo scopo di sopprimere il clone di plasmacellule e cellule linfoidi B che producono la proteina anomala.
L’uso di un chemioterapico (melphalan) attivo nelle patologie linfoidi, associato a cortisone a dosaggi medio-alti, sembra dare delle buone risposte: con questa terapia considerata convenzionale, si ottengono risposte dell’ordine del 30-40% con tempi di risposta medi di 7 mesi e allungamenti di sopravvivenza nei rispondenti. Nei pazienti più giovani, con buona funzionalità cardiaca, sono in uso protocolli con melphalan ad alto dosaggio seguito dalla reinfusione di cellule staminali (autotrapianto): tali terapie determinano una remissione della malattia nel 65% dei pazienti. Sono stati proposti dei criteri di stratificazione dei pazienti con amiloide per ottimizzare il dosaggio di melphalan da utilizzare, vista la alta tossicità pre-trapianto: i pazienti a basso rischio (con coinvolgimento di 1 o 2 organi, ma senza interessamento cardiaco e con buona funzionalità renale) possono essere trattati anche con dosaggi di 200 mg/mq se sotto ai 60 anni; a rischio intermedio (coinvolgimento renale e cardiaco, ma asintomatico, con età inferiore ai 71 anni) con dosaggi non superiori a 140 mg/mq e a rischio alto (coinvolgimento di 3 organi e compromissione cardiaca) in cui si utilizzano le dosi standard e non le alte. Questa stratificazione è stata suggerita anche perché dosaggi superiori ai 200 mg/mq riducevano la capacità di mobilizzare e raccogliere le cellule staminali per una successiva procedura trapiantologica.
Nei pazienti affetti da sindrome nefrosica, si utilizza un cortisonico (desametasone) a dosaggio elevato che può dare una risposta riducendo addirittura fino a scomparsa le proteine nelle urine.
La talidomide viene poco tollerata dai pazienti affetti da amiloidosi AL; tale farmaco è stato usato anche a basso dosaggio insieme al desametazone o altri farmaci alchilanti, ma ottenendo solo risposte parziali, mai complete.
Sono in sperimentazione alcuni farmaci, la lenalidomide e il bortezomib. In uso per la forma AL è anche la jododoxorubicina, chemioterapico che lega l’amiloide come il colorante Rosso Congo permettendone il riassorbimento.
Per la forma AA sono utilizzati anticorpi monoclonali che riducono l’infiammazione e la conseguente produzione di citochine (anti- CD20 e anti TNF). Nel caso della forma eredofamiliare la terapia è sintomatica e può richiedere anche il trapianto dell’organo colpito.