Per Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si intende l’insieme di tutti quei trattamenti per la fertilità, nei quali i gameti, sia femminili (ovociti) che maschili (spermatozoi), vengono trattati, al fine di determinare il processo riproduttivo. Queste tecniche sono utilizzate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, laddove questo non possa riuscire spontaneamente. La riproduzione assistita è possibile, quindi, mediante una gamma di opzioni terapeutiche, a diverso grado di invasività.
Nel nostro Paese sono state suddivise, tenendo conto della loro complessità e necessità o meno di anestesia, in:
– tecniche di I livello
– tecniche di II e III livello.
Non esiste una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma semplicemente quella più idonea al quadro clinico presentato da ogni diversa coppia.
Tecniche di primo livello
– Inseminazione Intrauterina semplice (HIUI homologous intra uterine insemination) con seme del partner. Questa tecnica prevede, l’introduzione del seme maschile nella cavità uterina contemporaneamente al monitoraggio dell’ovulazione della donna per favorire l’incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti. Si può eseguire su ciclo spontaneo o con la stimolazione farmacologica dell’ovulazione.
Tecniche di secondo e terzo livello
– FIVET (fecondazione in vitro embrio transfer) o IVF (in vitro fertilization).
Questa tecnica prevede una serie di azioni:
– Stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti
– Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti
– Inseminazione degli ovociti in laboratorio
– Fecondazione degli ovociti
– Sviluppo degli embrioni: questo processo è molto delicato e avviene sotto lo stretto controllo dei biologi ed embriologi su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all’interno di incubatori, nei quali vengono seguiti tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell’embrione.
– Trasferimento degli embrioni in utero.
ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo). E’ una particolare metodica di fertilizzazione, che prevede gli stessi passaggi della Fivet, fino al momento della fecondazione, che, come abbiamo già anticipato, avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita. Questa tecnica, scoperta nel 1992 dal ricercatore Italiano Giampiero Palermo, nacque per risolvere tutti quei casi di infertilità da fattore maschile, laddove non c’era la possibilità o un numero sufficiente o una motilità degli spermatozoi, tale da tentare una fecondazione spontanea. Le tecniche FIVET e ICSI si distinguono nella loro applicazione in:
– “cicli a fresco”, quando nella procedura vengono utilizzati embrioni, che sono stati appena fecondati
– “cicli da scongelamento” se gli embrioni o gli ovociti sono stati precedentemente crioconservati e sono stati scongelati per effettuare quel ciclo di trattamento.
GIFT (gamete intrafallopian transfer) è una tecnica ormai poco utilizzata, che prevede, attraverso una piccola incisione sull’addome, il trasferimento degli ovociti non fertilizzati e del liquido seminale nelle tube di Falloppio, attraverso uno strumento a fibre ottiche.
PRELIEVI TESTICOLARI
Tecniche che prevedono il prelievo testicolare di spermatozoi in caso di azoospermia:
– Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA)
– Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE)
– Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA)
– Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA).
Crioconservazione
Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) e degli embrioni.
Negli ultimi anni i progressi fatti anche dai ricercatori Italiani, nel campo della crioconservazione ovocitaria, e i più di 1.500 bambini nati in Italia, a seguito dell’applicazione di questa tecnica, hanno fatto sì che, oggi, possa essere considerata una tecnica sicura ed efficace. Per questo motivo viene proposta anche nei casi di pazienti oncologiche o con patologie iatrogene, che debbano sottoporsi a terapie tali da mettere a rischio la loro fertilità futura, per preservare la loro capacità riproduttiva.
La riproduzione assistita è possibile, quindi, mediante una gamma di opzioni terapeutiche, a diverso grado di invasività. Nel nostro Paese sono state suddivise, tenendo conto della loro complessità e necessità o meno di anestesia, in:
– tecniche di I livello
– tecniche di II e III livello.
Non esiste una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma semplicemente quella più idonea al quadro clinico presentato da ogni diversa coppia.
Tecniche di primo livello
– Inseminazione Intrauterina semplice (HIUI homologous intra uterine insemination) con seme del partner. Questa tecnica prevede, l’introduzione del seme maschile nella cavità uterina contemporaneamente al monitoraggio dell’ovulazione della donna per favorire l’incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti. Si può eseguire su ciclo spontaneo o con la stimolazione farmacologica dell’ovulazione.
Tecniche di secondo e terzo livello
FIVET( fecondazione in vitro embrio transfer) o IVF (in vitro fertilization). Questa tecnica prevede una serie di azioni:
Stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti
Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti
Inseminazione degli ovociti in laboratorio
Fecondazione degli ovociti
Sviluppo degli embrioni Questo processo è molto delicato e avviene sotto lo stretto controllo dei biologi ed embriologi su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all’interno di incubatori, nei quali vengono seguiti tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell’embrione.
Trasferimento degli embrioni in utero.
ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo). E’ una particolare metodica di fertilizzazione, che prevede gli stessi passaggi della Fivet, fino al momento della fecondazione, che, come abbiamo già anticipato, avviene tramite iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma dell’ovocita. Questa tecnica, scoperta nel 1992 dal ricercatore Italiano Giampiero Palermo, nacque per risolvere tutti quei casi di infertilità da fattore maschile, laddove non c’era la possibilità o un numero sufficiente o una motilità degli spermatozoi, tale da tentare una fecondazione spontanea. Le tecniche FIVET e ICSI si distinguono nella loro applicazione in:
“cicli a fresco”, quando nella procedura vengono utilizzati embrioni, che sono stati appena fecondati
“cicli da scongelamento” se gli embrioni o gli ovociti sono stati precedentemente crioconservati e sono stati scongelati per effettuare quel ciclo di trattamento.
GIFT (gamete intrafallopian transfer) è una tecnica ormai poco utilizzata, che prevede, attraverso una piccola incisione sull’addome, il trasferimento degli ovociti non fertilizzati e del liquido seminale nelle tube di Falloppio, attraverso uno strumento a fibre ottiche.
PRELIEVI TESTICOLARI tecniche che prevedono il prelievo testicolare di spermatozoi in caso di azoospermia:
– Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA)
– Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE)
– Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA)
– Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA).
Crioconservazione
Nelle procedure di PMA rientrano anche le tecniche di crioconservazione dei gameti (ovociti e spermatozoi) e degli embrioni.
Negli ultimi anni i progressi fatti anche dai ricercatori Italiani, nel campo della crioconservazione ovocitaria, e i più di 1.500 bambini nati in Italia, a seguito dell’applicazione di questa tecnica, hanno fatto sì che, oggi, possa essere considerata una tecnica sicura ed efficace.
Per questo motivo viene proposta anche nei casi di pazienti oncologiche o con patologie iatrogene, che debbano sottoporsi a terapie tali da mettere a rischio la loro fertilità futura, per preservare la loro capacità riproduttiva.
INDICAZIONI
Le tecniche di PMA sono indicate nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto e nei casi in cui altri interventi farmacologici e/o chirurgici siano inadeguati.
E’ importante che l’accesso alla PMA avvenga sempre su consiglio del medico e, gradualmente, dalla tecnica meno invasiva a quella più invasiva (come previsto anche dalla Legge 40), a seconda della causa di infertilità presentata dalla coppia e in relazione all’età della donna .
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l’infertilità come “il mancato concepimento in una coppia dopo 12-24 mesi di rapporti mirati”. L’età della donna è, però, strettamente correlata alla capacità di concepimento: maggiore è l’età, minore è la possibilità di ottenere una gravidanza.
Di questo si deve tener conto nella definizione dello stato di infertilità e nel ricorso a tecniche di PMA, perché anche nella loro applicazione, l’età avanzata della donna è di per sé un fattore prognostico sfavorevole.
Possono essere molteplici le cause che incidono sul determinismo dell’infertilità di coppia e a carico di uno solo o di tutti e due i partner.
Sarà lo specialista del Centro di PMA a valutare la coppia e ad individuare la tecnica più idonea alla risoluzione della loro problematica riproduttiva, a seconda delle prevalenti cause di infertilità.
Le principali cause di infertilità per le quali è opportuno rivolgersi alla PMA con tecniche di I livello (inseminazione intrauterina) sono:
- infertilità inspiegata
- infertilità maschile di grado lieve/moderato
- infertilità endocrino-ovulatoria lieve
- fattore di infertilità sia maschile che femminile
- endometriosi lieve
Le principali cause di infertilità per le quali è opportuno rivolgersi a tecniche di PMA di II e III livello FIVET (fecondazione in vitro embrio transfer), ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo), GIFT (trasferimento intratubarico di gameti) sono:
- infertilità inspiegata
- infertilità maschile severa
- fattore tubarico
- ridotta riserva ovarica
- infertilità endocrino-ovulatoria
- endometriosi
- fattore di infertilità sia maschile che femminile
REGISTRO NAZIONALE
Il Registro nazionale della PMA, istituito dal Ministro della salute nel 2005, è uno strumento che raccoglie a livello nazionale tutte le informazioni sui cicli di trattamento di riproduzione assistita che vengono effettuati ogni anno nel nostro Paese.
Valuta l’efficacia e la sicurezza delle tecniche applicate, dando una visione costante del trend negli anni, redendo possibile un confronto tra i dati delle diverse regioni italiane.
Il Registro nazionale PRA è gestito dall’Istituto superiore di sanità, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS), ed ha la funzione di raccogliere e diffondere i dati e le informazioni per collegare i Centri di PMA tra loro e con le istituzioni, per promuovere la ricerca e il dibattito sui temi della riproduzione umana e favorire la collaborazione fra figure professionali e Istituzioni diverse.
Altra funzione del Registro è quella di fornire e garantire al cittadino le informazioni sulle caratteristiche e le prestazioni offerte da tutti i Centri autorizzati da ogni Regione presenti sul territorio italiano.
Attraverso il sito web del Registro è possibile l’inserimento da parte dei Centri di PMA delle informazioni riguardanti la propria attività in un’area riservata (accessibile con username e password personali).
Il Registro è collegato con il Registro Europeo delle tecniche di riproduzione assistita (European IVF Monitoring Consortium – EIM), che raccoglie i dati dei Registri di più di 30 paesi e rende possibile il confronto dei dati italiani con quelli europei permettendo anche analisi e valutazioni a livello internazionale.
Esso inoltre, in stretta collaborazione con le Regioni, attua la raccolta di tutte le autorizzazioni dei Centri PMA e di tutta la documentazione, atta a svolgere la funzione di controllo. L’Istituto superiore di sanità e il Ministero della salute monitorizzano i dati di tutti i centri.
Quando parliamo di tecniche di Procreazione medicalmente assistita dobbiamo considerare che la loro applicazione non si risolve in un singolo intervento, ma si caratterizza in una sequela di interventi (stimolazione ovarica, introduzione del liquido seminale nella cavità uterina o prelievo chirurgico degli ovociti, inseminazione in laboratorio, eventuale fecondazione, crescita dell’embrione e trasferimento in utero e poi impianto e gravidanza), tale da configurarsi infatti come “ciclo “ di trattamento. Questo ciclo, nella sua dinamica, ha diversi esiti e, quindi, diversi momenti di valutazione.
Per valutare l’efficacia di una tecnica di PMA si può, infatti, valutare la percentuale di gravidanza che si ottiene su diversi indicatori, dal momento che il ciclo inizia, per poi arrivare al prelievo degli ovociti ed infine al trasferimento degli embrioni ottenuti:
la % di gravidanza su ciclo di trattamento iniziato;
la % di gravidanza su prelievi di ovociti eseguiti;
la % di gravidanza su trasferimenti di embrioni effettuati;
Ognuno di questi indicatori fornisce un elemento importante per la valutazione complessiva dell’esito del procedimento.