Frattura

La frattura è la rottura parziale o completa di un osso. 
Le ossa, per quanto solide e robuste, possono rompersi (fratturarsi) in risposta all’applicazione di una forza esterna che superi la loro capacità di resistenza.

Una frattura può verificarsi a causa di un trauma diretto (ad esempio per una caduta) o indiretto (es. la frattura della gamba di uno sciatore o di un calciatore che entra in torsione per il piede bloccato dallo scarpone o dal terreno).
 Altre volte una frattura si presenta in seguito a microtraumi ripetuti (frattura da stress): è quanto accade ad esempio negli atleti che sottopongono a sollecitazioni ripetute le ossa dei piedi (es. saltatori, giocatori di basket, marciatori, danzatori).

Alcune volte però le fratture compaiono in seguito a un traumatismo minimo: è quanto si verifica ad esempio in presenza di una grave forma di osteoporosi, una malattia che riduce la densità dell’osso e ne altera l’architettura, rendendolo meno resistente, che si verificano tipicamente a livello della colonna vertebrale e del femore.
 Le fratture possono anche comparire spontaneamente, cioè senza essere precedute da un trauma apparente, come accade nelle ossa interessate da tumori o da metastasi (cioè da ripetizioni a distanza di tumori insorti primitivamente in un altro organo), e vengono dette in questo caso fratture “patologiche”.

Nel descrivere una frattura, oltre a indicare il nome dell’osso fratturato, si specifica se la frattura è chiusa o aperta (o esposta), nel secondo caso si intende che l’osso fratturato ha attraversato la cute soprastante ed è dunque a contatto con l’ambiente. Questa condizione favorisce tra l’altro la comparsa di infezioni a carico dell’osso stesso (osteomieliti).

La frattura viene definita composta se le parti dell’osso interessate dalla frattura rimangono nella loro posizione anatomica originale, scomposta è invece la frattura caratterizzata dallo spostamento dei monconi ossei rispetto alla sede anatomica originale.

In base al meccanismo traumatico, le fratture vengono divise in:

• trasversa (se la rima di frattura, cioè la linea di rottura, attraversa l’osso perpendicolarmente all’asse longitudinale)
• obliqua (se la rima di frattura attraversa l’asse maggiore dell’osso in maniera obliqua)
• spiroide (se la rima di frattura forma una spirale intorno all’osso, e in questo caso la frattura è la conseguenza di un trauma in torsione dell’osso)
• da compressione (quando una parte dell’osso si arresta contro un ostacolo di una parte del corpo, come per le fratture dei corpi vertebrali)
• da trazione o da strappo (provocate dalla trazione esercitata da un legamento o da un tendine sul punto di inserzione nello scheletro come le fratture della base del 5°metatarso del piede per azione del tendine peroneo breve)
• comminuta se l’osso è rotto in tante piccole parti

• la frattura si dice ingranata quando i due frammenti si incastrano l’uno con l’altro (tipicamente a livello del collo del femore o dell’omero).

Nei bambini le ossa, che non hanno completato ancora il processo di calcificazione, in risposta a una forza esterna possono piegarsi e fratturarsi solo parzialmente: in questo caso si parla di frattura a legno verde (come nella rottura incompleta che si verifica quando si tenta di piegare un ramoscello verde).

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio ambientali sono:

• pavimenti scivolosi (bagnati o per la cera)
• tappeti
• scale non protette da corrimano
• uso di scarpe inadatte
• impervietà stradali (es. ‘buche’ sul marciapiede o in strada)
• fattori atmosferici (ghiaccio, neve o pioggia in strada)


quelli relativi al paziente sono:

• patologie che compromettano l’equilibrio del paziente (es. artrosi cervicale, labirintite, ischemia cerebrale)
• patologie che provochino ipoperfusione cerebrale (es. crisi ipotensiva, aritmie cardiache, aterosclerosi carotidea)
• malattie a carico dell’apparato locomotore (artrosi e artriti)
• deficit visivi
• uso di farmaci che alterino lo stato di vigilanza (ipnotici, sedativi)
• abuso di alcol

 SEGNI E SINTOMI

 Una frattura causa:

• dolore: il violento dolore che ne consegue è dovuto alla sollecitazione delle terminazioni nervose nocicettive (deputate cioè a rilevare il dolore) per interruzione del periostio che circonda le ossa; alla tumefazione che si forma intorno all’osso fratturato per l’edema e l’emorragia che possono formarsi dopo una frattura (le ossa sono molto riccamente vascolarizzate). Infine il dolore può essere provocato anche dagli spasmi dei muscoli che circondano l’osso fratturato.
• tumefazione: è dovuta all’edema dei tessuti e dei muscoli circostanti la frattura, ma anche a un eventuale ematoma
• ecchimosi: emorragia localizzata nel tessuto sottocutaneo, è dovuta a rottura dei vasi sanguigni
• impotenza funzionale (cioè impossibilità ad esempio a muovere un arto)
• motilità preternaturale: movimento che non rientra nell’ordine naturale di quel segmento osseo
• crepitio: piccoli rumori che si percepiscono al movimento dell’osso fratturato

Una motilità non normale e i crepitii sono segni che indicano con certezza la presenza di una frattura.

Il paziente può inoltre presentare pallore, abbassamento della pressione arteriosa, accelerazione dei battiti cardiaci (non necessariamente a causa di un’emorragia ma anche in risposta al dolore provocato dalla frattura), lipotimia (svenimento).

COMPLICANZE

Le complicanze delle fratture si dividono in sistemiche (generali) e locali e possono essere immediate, precoci e tardive.

Complicanze generali immediate

Shock traumatico: Si verifica soprattutto nei politraumi con interessamento soprattutto di cranio, torace e addome ed è caratterizzato da pallore, tachicardia e riduzione della pressione arteriosa.

Complicanze generali precoci

Embolia adiposa: si verifica in genere a distanza di 12-72 ore dalla frattura ed è dovuta al passaggio di particelle di grasso che entrano nella circolazione generale e vanno a dare complicanze polmonari (embolia polmonare e insufficienza respiratoria acuta) o neurologiche.

Trombosi venosa profonda e embolia polmonare: è la formazione di un trombo in una vena profonda soprattutto agli arti inferiori. Quando un frammento si stacca dal coaugulo (embolo) viene portato nel circolo sanguigno fino al cuore e poi ai polmoni. La prevenzione farmacologica viene attuata con farmaci che riducono la capacità coaugulativa del sangue.

Complicanze generali tardive

Sono rappresentate da patologie respiratorie (polmoniti ipostatiche), problemi cardiaci (scompenso cardiaco), problemi urinari (cistiti, pielonefriti) e piaghe da decubito.

Complicanze locali immediate

Lacerazioni di vasi che possono essere compressi da un frammento osseo o dall’ematoma/edema che si forma in seguito alla frattura. Nei casi più gravi si può avere la lacerazione o la dissecazione di un’arteria. Queste condizioni vanno immediatamente corrette per evitare una condizione di ischemia critica che può condurre alla gangrena (cancrena) e all’amputazione dell’arto.

Lesioni nervose vanno sempre ricercate e, dove presenti, corrette. La compressione di un nervo a causa dell’edema/ematoma o perché intrappolato da un frammento osseo può provocare una paralisi sensitiva (scomparsa della sensibilità) o motoria (impossibilità a muovere la parte interessata). Il nervo può essere lesionato (‘sezionato’) a seguito del trauma.

Complicanze locali precoci

La sindrome compartimentale è dovuta al trauma stesso o a una fasciatura o apparecchio gessato troppo stretti che determinano una compressione eccessiva dei muscoli dell’arto inferiore o dell’arto superiore (sindrome di Volkmann). 
Il “compartimento” è rappresentato dall’insieme muscolo-aponeurosi (l’aponeurosi è una membrana fibrosa, spessa e non elastica che avvolge il muscolo). 
Quando il muscolo aumenta di volume per un ematoma/edema (o perché compresso da una fasciatura/apparecchio gessato troppo stretto) rimane compresso all’interno della fascia aponeurotica. Vasi e nervi si schiacciano, il paziente avverte un grande dolore, non riesce a muovere le dita, avverte prima formicolii, poi la sensibilità scompare del tutto. 
I vasi compressi non lasciano passare il sangue e il muscolo va in ischemia e rapidamente in necrosi se non si interviene tempestivamente, rimuovendo il gesso o incidendo la fascia aponeurotica che intrappola il muscolo. Se non si prendono provvedimenti immediati, la sindrome compartimentale può portare ad amputazione dell’arto interessato.

Infezioni: si verificano più frequentemente nel caso di una frattura esposta con fuoriuscita del moncone osseo dalla cute lacerata o per introduzione di germi nel corso di un intervento chirurgico.

Complicanze locali tardive

Disturbi trofici come l’algodistrofia (Morbo di Sudeck), caratterizzata da dolori acuti e da demineralizzazione localizzata dell’osso.

Ritardo di consolidazione, caratterizzato da un allungamento del tempo di guarigione della frattura.

Pseudoartrosi, caratterizzata dall’assenza di consolidazione della frattura per arresto dei fenomeni ripartivi dell’osso. Le pseudoartrosi possono essere ipertrofiche con monconi ossei allargati, addensati e sclerotici. Nelle pseudoartrosi atrofiche invece i monconi sono assottigliati, arrotondati e osteoporotici.

Viziosa consolidazione: una guarigione della frattura in posizione non corretta.

Necrosi ossea: è una complicanza che si verifica quando l’apporto vascolare è insufficiente. Il segmento colpito deve essere protetto dalle sollecitazioni eccessive fino alla guarigione.

Artrosi secondaria: è una comune conseguenza delle fratture guarite con viziosa consolidazione e si verifica soprattutto nelle fratture articolari.

DIAGNOSI

Il medico cercherà innanzitutto di appurare le cause che hanno condotto alla frattura attraverso l’anamnesi e l’esame obiettivo. La diagnostica per immagini completerà la diagnosi.

Radiografie (Rx): vengono effettuate in almeno due  proiezioni e consentono di evidenziare la sede e la tipologia della frattura.

Nei casi dubbi o per eseguire una diagnosi differenziale possono essere utili anche la Tomografia computerizzata (TC) e la Risomanza magnetica (RM).

L’arteriografia può essere necessaria nel caso in cui si sospetti un’ischemia o un’emorragia (es. da compressione o da lacerazione di un’arteria) nella zona interessata dalla frattura.

 TERAPIA

Il trattamento iniziale, al momento dei soccorsi, consiste generalmente nell’immobilizzare la parte interessata dalla frattura (ad esempio con stecche, gonfiabili, ecc.). Nel caso di fratture a carico delle estremità si provvederà anche ad applicare la borsa del ghiaccio e a tenere elevato l’arto interessato.
Nel caso di fratture della colonna, questa dovrà essere immobilizzata per evitare lesioni a carico del midollo spinale (per fratture della colonna dorsale o lombare viene utilizzata una speciale barella rigida alla quale il paziente viene assicurato con delle cinghie. Per fratture della colonna cervicale si utilizza invece uno speciale collare).

Dopo aver acquisito la radiografia delle ossa fratturate, l’ortopedico deciderà se è necessario ridurre la frattura (con applicazione di una trazione, manuale o con sistemi esterni) in modo progressivo o se può essere semplicemente immobilizzata.

Il trattamento delle fratture composte è in genere conservativo (apparecchio gessato), in quelle scomposte o aperte il trattamento è chirurgico e consiste nella riduzione della frattura stessa e nell’immobilizzazione dei monconi ossei con mezzi di sintesi quali viti, chiodi endomidollari, placche, fissatori esterni o nella sostituzione della parte interessata con una protesi (nel caso ad esempio delle fratture articolari, quali quelle dell’anca). 
E’ indispensabile tenere sollevato un arto ingessato per evitare la formazione di edemi che possono provocare la compressione dei muscoli all’interno dell’apparecchio gessato, con conseguenti danni da ischemia.

Nelle immobilizzazioni gessate degli arti inferiori viene instaurata una profilassi anticoagulante per evitare la comparsa di trombosi venose profonde che possono complicarsi con un’embolia polmonare.

Particolare attenzione andrà riservata allo stato dei nervi e dei vasi che potrebbero essere stati danneggiati a seguito del trauma e della frattura.

Le fratture vertebrali da compressione possono essere trattate in maniera conservativa (riposo, utilizzo di un busto ortopedico) o con vertebroplastica  o cifoplastica (viene iniettato del cemento per cercare di ripristinare l’altezza della vertebra schiacciata e consolidare e stabilizzare la frattura).