Le spondiloartriti o spondilo-entesoartriti sieronegative rappresentano un gruppo di malattie infiammatorie articolari che hanno in comune molteplici aspetti epidemiologici, patogenetici, clinici e radiologici. Il termine spondilo-entesoartite rimarca i tre aspetti principali che caratterizzano queste affezioni, quali l’interessamento del rachide, delle entesi e delle articolazioni periferiche. In questo gruppo sono classificate le seguenti patologie:
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Spondilite Anchilosante primitiva
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Artrite Psoriasica
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Artrite Reattiva
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Spondiloartriti associate a malattie infiammatorie intestinali o artriti enteropatiche
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Spondiloartriti indifferenziate
La prevalenza delle SpA varia a seconda delle popolazioni studiate, dallo 0.2% all’1.9%. Nel processo etiopatogenetico delle spondiloartriti hanno un ruolo fattori genetici predisponenti (es. HLA B27) ed ambientali scatenanti (es. agenti infettivi). L’antigene di istocompatibilità di classe I HLA B27 risulta strettamente correlato alla suscettibilità di sviluppare i vari tipi di spondiloartriti e, in particolare alla loro localizzazione assiale; tuttavia, la prevalenza di tale marcatore varia in rapporto al tipo di malattia (95% nei pazienti con spondilite anchilosante, 40% nei pazienti con artrite psoriasica) ed alle caratteristiche etniche del paziente.
Alcune infezioni batteriche a livello genito-urinario (da Chlamydie) ed intestinale (da particolari enterobatteri) sono da tempo riconosciute come un possibile fattore eziologico di molte spondiloartriti.
Segni, sintomi e diagnosi
Gli aspetti clinici più caratteristici delle spondiloartriti sono rappresentati da: entesite; artrite periferica, generalmente asimmetrica e localizzata agli arti inferiori; lombalgia e glutalgia a carattere infiammatorio pertanto presente a riposo con caratteristico miglioramento durante il movimento; manifestazioni cutanee (psoriasi, pustolosi, eritema nodoso); oculari (uveite); mucose (uretrite, cervicite); cardiache (insufficienza aortica, disturbi di conduzione atrio-ventricolare); intestinali (colite cronica).
La sede primaria del processo infiammatorio delle spondiloartriti è l’entesi, cioè il punto di inserzione ossea di legamenti, tendini e di altre componenti fibrocartilaginee dell’apparato locomotore. Tale interessamento è responsabile di gran parte delle manifestazioni cliniche tipiche della spondiloartriti, sia assiali che periferiche. Sebbene la diagnosi di spondiloartriti si basi essenzialmente sulle manifestazioni cliniche, le metodiche di imaging sono fondamentali per confermare il sospetto diagnostico, per definire l’estensione della malattia e per seguirne l’evoluzione. Le alterazioni rilevabili con la radiologia tradizionale sono solitamente tardive. Per poter identificare i segni precoci del coinvolgimento entesitico, occorre utilizzare metodiche a più elevata sensibilità quali l’Ecografia e la Risonanza Magnetica.
Non esistono test di laboratorio diagnostici per le spondiloartriti. L’aggettivo sieronegativo sottolinea la negatività del test per il Fattore Reumatoide nella maggior parte dei casi di spondiloartriti. Un incremento degli indici di flogosi si riscontra in circa il 60% dei casi. La presenza o l’assenza dell’HLA B27 non è sufficiente a confermare o ad escludere la diagnosi di spondiloartriti.
Spondiloartriti ed età d’esordio
L’età di esordio delle SpA può essere molto variabile. L’artrite psoriasica e l’artrite reattiva presentano un picco di incidenza intorno ai 30-40 anni, la spondilite anchilosante colpisce generalmente soggetti in età giovanile (15-35 anni), l’età di insorgenza delle spondiloartriti associate a malattie infiammatorie intestinali è fra i 25 ed i 45 anni.
Va comunque sottolineato che al di là di tali gruppi di età identificati le spondiloartriti possono esordire in qualsiasi momento della vita. Anzi è possibile notare a seconda dell’età di insorgenza (esordio giovanile, dell’età adulta e tardivo) caratteristiche cliniche peculiari.
In particolare le spondiloartriti dell’infanzia, che rappresentano circa il 20% delle Artriti Idiopatiche Giovanili, sono forme clinicamente differenti da quelle dell’adulto. In un sottogruppo, denominato entesite-artrite, l’interessamento periferico è molto più frequente sia all’esordio che nel follow-up rispetto all’interessamento assiale che appare inoltre meno severo. L’artrite psoriasica dell’infanzia colpisce maschi e femmine con la stessa frequenza e si presenta generalmente con mono-oligoartrite (interessa una o massimo 3-4 articolazioni) e dattilite.
Cura e farmaci
La terapia delle spondiloartriti si basa, in generale sulla associazione di un anti-infiammatorio non steroideo (FANS) con farmaci cosiddetti “modificanti l’evoluzione della malattia” (disease modifying anti-rheumatic drugs o DMARDs) quali la sulfasalazina, il metotressato, la leflunomide e la ciclosporina. Questi ultimi, comunque, non svolgono un ruolo centrale così come nella artrite reumatoide, non avendo dimostrato la capacità di ridurre il danno strutturale. Da alcuni anni sono disponibili i farmaci bloccanti il Tumor Necrosis Factor alfa (anti-TNF α). Questi sono molto efficaci sui sintomi ed i segni delle spondiloartriti ed hanno dimostrato di poter arrestare o ritardare l’evoluzione del danno radiologico (vedi anche la sezione “Cura e farmaci” della Spondilite Anchilosante).
Come abbiamo già detto, la Spondilite Anchilosante è una malattia infiammatoria cronica della colonna vertebrale e delle articolazioni sacroiliache che con il tempo causa deformità e limitazioni funzionali dei distretti interessati. Prima del 1900, la diagnosi di Spondilite Anchilosante era basata sulla evidenza clinica della anchilosi della colonna vertebrale con il conseguente tipico atteggiamento posturale. L’introduzione dell’esame radiologico ha consentito di anticipare i tempi della diagnosi consentendo di identificare le tipiche alterazioni a carico del bacino (sacroileite) e della colonna (sindesmofiti) prima della comparsa delle alterazioni posturali.
DIAGNOSI PRECOCE
È evidente che per giungere ad una diagnosi precoce di Spondilite Anchilosante non è possibile attendere che la sacroileite sia evidente radiograficamente poiché questo avviene spesso dopo diversi anni dall’esordio della sintomatologia. Inoltre, la comparsa di sindesmofiti e di anchilosi della colonna rappresenta uno stadio tardivo ed irreversibile della patologia.
Negli ultimi dieci anni, grazie alle nuove tecniche di imaging, è progressivamente emerso un nuovo concetto, utile per la classificazione dell’intero spettro della malattia. Il concetto di “Spondiloartrite Assiale” comprende tutti gli stadi della malattia, da quello più precoce, in cui non vi sono ancora segni radiografici, denominato pertanto “non-radiografico”, a quello più tardivo in cui è evidente la sacroileite radiologica e l’anchilosi della colonna.
La diagnosi di Spondilite Anchilosante in stadio non-radiografico può essere fatta combinando parametri clinici, di laboratorio e di imaging, in particolare la Risonanza Magnetica (RMN). La RMN ci consente di evidenziare i segni di infiammazione delle articolazioni sacroiliache anche dopo poche settimane dall’esordio di una lombalgia infiammatoria. Attualmente, questo è diventato un imperativo poiché esistono terapie in grado di modificare in modo significativo la progressione della malattia soprattutto se somministrati nella fasi iniziali.
Attualmente l’ASAS, un gruppo di studio che si occupa di migliorare diversi aspetti della comprensione della Spondilite Anchilosante, dalla diagnosi al trattamento più adeguato, ha proposto nuovi criteri classificativi/diagnostici che individuano le forme non-radiografiche di Spondilite Anchilosante quale momento essenziale e cruciale per la diagnosi precoce.
Nel campo della Medicina, ed in particolare in Reumatologia, al fine di consentire il confronto di casistiche di pazienti provenienti da centri o Paesi differenti, sono stati proposti i cosiddetti “criteri di classificazione” che hanno lo scopo di uniformare i pazienti da includere negli studi epidemiologici e nei trials clinici per sperimentare nuovi trattamenti. Questi criteri vengono spesso, ma in maniera erronea, utilizzati per porre una diagnosi nel singolo paziente.
I primi criteri classificativi per la Spondilite Anchilosante furono proposti nel 1963 e si basavano essenzialmente sulla esperienza clinica di reumatologi europei che evidenziavano delle nette differenze fra la Spondilite Anchilosante e l’Artrite Reumatoide. Da allora la comprensione delle Spondiloartriti si è molto evoluta. Differenti patologie, quali la Spondilite Anchilosante, l’Artrite Psoriasica, le Artriti Enteropatiche, l’Artrite Reattiva e le Spondiloartriti indifferenziate sono state raggruppate in un unico insieme, appunto detto delle Spondiloartriti, in base alla condivisione di aspetti epidemiologici, patogenetici, clinici e radiologici.
I criteri di Amor e del gruppo ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) sono stati i primi, rispettivamente nel 1990 e nel 1991, a proporre una classificazione dell’intero gruppo delle Spondiloartriti. Tali criteri hanno apportato indubbi vantaggi nella classificazione delle Spondiloartriti ma entrambi non si sono dimostrati sufficienti a classificare pazienti con manifestazioni isolate come ad esempio artrite periferica, dattilite, entesite, rachialgia infiammatoria o uveite anteriore acuta.
L’avvento di nuove metodiche di imaging, in particolare della Risonanza Magnetica, e la possibilità di nuovi e più efficaci trattamenti ha rinnovato l’interesse verso la classificazione delle Spondiloartriti. L’ASAS working group, un gruppo di studio che si occupa di migliorare diversi aspetti della comprensione delle Spondiloartriti, ha recentemente sviluppato e validato nuovi criteri per le forme assiali (spondilite, sacrolileite) e periferiche (artrite, entesite, dattilite) che permettono di classificare meglio pazienti con predominante interessamento della colonna o delle articolazioni periferiche.
I criteri ASAS funzionano molto meglio rispetto ai precedenti nel classificare le diverse forme di Spondiloartriti. Possono pertanto rappresentare un importante supporto negli studi e nella pratica clinica, soprattutto per i pazienti con un recente esordio della malattia, sebbene come ogni set di criteri aprano uno spazio ad ulteriori domande e problemi da risolvere riguardo alla inclusione dei diversi pazienti e alle diverse manifestazioni di malattia.