Disturbi del Comportamento Alimentare

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono complesse malattie mentali che portano, chi ne è affetto, a vivere con l’ossessione del cibo, del peso e dell’immagine corporea. 
Il peso, tuttavia, non è un marcatore clinico imprescindibile di disturbi del comportamento alimentare, perché anche persone di peso corporeo normale possono essere affette dalla patologia.

I disturbi del comportamento alimentare possono compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.) e portare a morte.

Colpiscono con più frequenza le giovani donne e tendono ad essere molto mutevoli, anche nello stesso individuo. L’età di esordio si è abbassata e non è raro ormai trovare forme di disturbi del comportamento alimentare anche tra bambini e pre-adolescenti. 
Se ne distinguono quattro tipi principali:

• anoressia nervosa
• bulimia
• binge eating (disturbo da alimentazione incontrollata)
• altre forme: disturbi sottosoglia, forme ibride ed Ednos (disturbi alimentari non altrimenti specificati o disturbi del comportamento alimentare-Nas)

Le cause dei disturbi del comportamento alimentare non sono ben definite e certamente non univoche, ma multifattoriali, comprendenti cioè tanto fattori psicologici che biologici.

Dai dati riportati in letteratura si evince che, tra le ragazze di 15-18 anni, può presentare qualche disturbo collegato all’alimentazione al massimo il 5% di esse (considerando anche i disturbi sottosoglia).
Il rapporto tra femmine e maschi è di circa 9 a 1, ma il numero dei maschi è in crescita soprattutto in età adolescenziale e pre-adolescenziale.

Studi epidemiologici internazionali portano a stimare, nelle donne di età compresa tra i 12 e i 22 anni, una prevalenza dell’anoressia nervosa pari allo 0,0-0,9% (media: 0.3%) e della bulimia nervosa pari all’1-2%. Il 3,7-6,4% della popolazione sarebbe infine affetto dai disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (disturbi del comportamento alimentare-Nas): per queste forme l’età media d’esordio si colloca intorno ai 17 anni.

Alcuni studi ipotizzano un aumento dei DCA (in particolare bulimia e disturbo da alimentazione incontrollata) negli ultimi due decenni. Tuttavia, questo aumento non è confermato da sufficiente evidenza (mancano in particolare studi prospettici). 
Per il successo del trattamento sono fondamentali la diagnosi precoce e un trattamento tempestivo affidato ad un’équipe di specialisti, comprendente medici, psichiatri, psicologi e nutrizionisti.

SEGNI E SINTOMI

Le caratteristiche comuni dei disturbi del comportamento alimentare sono: l’ossessione del cibo, del peso e dell’immagine corporea. Tuttavia, ciascuna variante si presenta con modalità specifiche.

Anoressia nervosa

È la patologia psichiatrica con la mortalità più elevata (il rischio di morte in questi pazienti entro i primi 10 anni dall’esordio è 10 volte maggiore che nella popolazione generale di pari età). 
Le persone che sono affette da anoressia nervosa mantengono a livelli molto bassi il loro peso (peso inferiore di almeno il 15% rispetto a quello atteso o un indice di massa corporea inferiore a 17,5 Kg/m2) facendo diete estreme o procurandosi il vomito o attraverso un’attività fisica molto intensa. 
Sono terrorizzate dall’idea di prendere peso e di diventare grasse, sebbene siano assolutamente sottopeso; hanno una distorsione della loro immagine corporea e del loro peso e negano assolutamente di trovarsi in una condizione di pericolo per la propria salute e la propria vita. I livelli di autostima del paziente sono esageratamente dipendenti dal peso e dall’immagine corporea.

Per perdere peso, oltre a evitare i cibi ingrassanti, possono ricorrere alle seguenti pratiche:

• praticano esercizio fisico in modo esagerato
• ricorrono a purghe, farmaci anoressizzanti, diuretici
• si auto-provocano il vomito

l DSM-IV, il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, ne distingue due tipi:

• quello con restrizioni (dieta, digiuno e attività fisica intensa)
• quello con abbuffate (binge) e condotte di eliminazione (uso inappropriato di lassativi, diuretici, clisteri; vomito autoindotto anche dopo assunzione di piccole quantità di cibo).

Le persone affette da anoressia nervosa presentano:

• magrezza estrema con scomparsa dei depositi adiposi e atrofia muscolare
• cute secca, rugosa, comparsa di lanugine sul volto e sugli arti; riduzione della produzione sebacea e del sudore; colorazione giallastra della cute
• estremità delle mani e dei piedi bluastre in seguito all’esposizione a freddo (acrocianosi)
• cicatrici o callosità sul dorso delle dita (segno di Russell), dovuti al continuo mettersi le dita in gola per provocarsi il vomito
• capelli opachi, spenti e assottigliati
• denti con smalto opaco, carie ed erosioni, infiammazioni delle gengive, ingrossamento delle ghiandole parotidi (dovuti al vomito autoindotto di frequente e al conseguente aumento di acidità all’interno della bocca)
• bradicardia (rallentamento del battito cardiaco), aritmie, palpitazioni e ipotensione
• crampi allo stomaco, ritardato svuotamento gastrico
• stipsi, emorroidi, prolasso rettale
• alterazioni del sonno
• amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale, per almeno 3 cicli consecutivi)
• perdita dell’interesse sessuale
• osteoporosi e aumentato rischio di fratture
• perdita di memoria, difficoltà di concentrazione
• depressione (possibile ideazione suicidaria e tentati suicidi), comportamento auto-lesionistico, ansia, comportamento ossessivo-compulsivo
• possibili rapide fluttuazioni del livello degli elettroliti, con importanti ripercussioni sul cuore (fino all’arresto cardiaco).

Bulimia

La principale caratteristica che distingue la bulimia dall’anoressia è la presenza di ricorrenti abbuffate. 
Questo provoca episodi nei quali si consumano grandi quantità di cibo (abbuffate) in un piccolo intervallo di tempo (es. nell’arco di due ore). Il malato riferisce la sensazione di non riuscire a smettere di mangiare durante l’episodio, cioè di aver perso completamente il controllo della situazione.
Nel tentativo di non ingrassare, successivamente all’episodio bulimico, le persone affette da bulimia si possono procurare il vomito o ricorrere a lassativi, purghe, farmaci anoressizzanti, diuretici e ormoni tiroidei (sono le cosiddette “condotte compensatorie”). 
Secondo i criteri del DSM-IV, perché si possa parlare di condizione di bulimia è necessario che abbuffate e condotte compensatorie si verifichino in media almeno due volte a settimana per tre mesi. 
Le persone con bulimia sono terrorizzati dall’idea di ingrassare, ma allo stesso tempo sono attratti in maniera irresistibile dal cibo. Molto spesso (ma non sempre) nella loro storia è presente una storia di anoressia nervosa. I livelli di autostima delle persone affette da questo disturbo del comportamento alimentare sono esageratamente dipendenti dal peso e dall’immagine corporea.
Il DSM-IV ne distingue due tipi di bulimia:

• quello con condotte di eliminazione (uso inappropriato di lassativi, diuretici, clisteri, vomito autoindotto)
• quello senza condotte di eliminazione (durante l’episodio di bulimia il paziente ha utilizzato altri comportamenti compensatori ma non ricorre abitualmente all’ uso inappropriato di lassativi, diuretici, clisteri o al vomito autoindotto).

Le persone con bulimia presentano:

• denti con smalto opaco, carie ed erosioni dei denti, infiammazioni delle gengive, ingrossamento delle ghiandole parotidi (dovuti al vomito autoindotto di frequente e al conseguente aumento di acidità all’interno della bocca)
• cicatrici o callosità sul dorso delle dita (segno di Russell), dovuti al continuo mettersi le dita in gola per provocare il vomito
• stipsi e rallentamento del transito intestinale; dipendenza dall’uso dei lassativi per vincere la stipsi
• possibili rapide fluttuazioni del livello degli elettroliti, con importanti ripercussioni sull’attività del cuore (fino all’arresto cardiaco)

Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati

Comprendono i disturbi del comportamento alimentare che non rientrano nei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e della bulimia. Per esempio,

• sono presenti tutti i criteri dell’anoressia nervosa nelle donne sono tutti presenti, a eccezione dell’amenorrea (la paziente ha cioè normali cicli mestruali);
• sono presenti tutti i criteri dell’anoressia nervosa, a eccezione del peso che, nonostante una cospicua riduzione, è ancora nei limiti della norma;
• sono presenti tutti i criteri della bulimia, a eccezione delle abbuffate incontrollate e dei meccanismi compensatori inappropriati, che si verificano con frequenza inferiore a due volte a settimana o per meno di 3 mesi;
• la persona presenta un peso normale ma fa ricorso abitualmente a comportamenti compensatori inappropriati, dopo aver mangiato piccole quantità di cibo (per es. vomito autoindotto dopo aver mangiato due biscotti);
• la persona, in modo abituale, mastica ripetutamente grandi quantità di cibo, per poi sputarlo, senza inghiottirlo;
• la persone fa ricorrenti abbuffate non accompagnate da regolari comportamenti compensatori inappropriati (vomito autoindotto o assunzione di lassativi), caratteristici dei pazienti con bulimia nervosa. In tal caso si parla di disturbo da alimentazione incontrollata (binge-eating), che è spesso, ma non necessariamente, associato all’obesità;
• la persona presenta anoressia al mattino, aumento dell’appetito nel corso della sera e insonnia. Può anche non ricordarsi di aver mangiato durante la notte. Viene definita sindrome da alimentazione notturna (night eating syndrome).

CAUSE

Le cause dei disturbi del comportamento alimentare non sono ben definite e certamente non univoche, ma multifattoriali, comprendenti cioè tanto fattori psicologici che biologici.
Sono stati tuttavia identificati dei fattori di rischio che aumentano le probabilità di ammalarsi di disturbi del comportamento alimentare.
In particolare, il documento di consenso sui disturbi del comportamento alimentare redatto dell’Istituto superiore di sanità in collaborazione con la AUSL Umbria 2 riconosce come condizioni predisponenti:

• la familiarità per disturbi del comportamento alimentare, depressione, abuso di sostanze;
• possibili eventi avversi/traumatici, malattie croniche dell’infanzia e difficoltà alimentari precoci;
• l’appartenenza a gruppi sociali nei quali è maggiore la pressione socio-culturale verso la magrezza (modelle, ginnaste, danzatrici, ecc);
• la percezione e interiorizzazione dell’ideale di magrezza;
• l’insoddisfazione dell’immagine corporea;
• la scarsa autostima e perfezionismo;
• stati emotivi negativi.

COMPLICANZE

I disturbi del comportamento alimentare possono avere serie conseguenze sulla salute. 
L’anoressia nervosa, nel lungo termine, può portare a:

• alterazioni ormonali (dell’apparato riproduttivo, della tiroide, degli ormoni dello stress e del GH);
• problemi di fertilità e riduzione della libido;
• bradicardia e aritmie;
• osteoporosi e aumentato rischio di fratture;
• anemia;
• squilibrio elettrolitico (in particolare importanti riduzioni del potassio, con rischio di arresto cardiaco);
• depressione (possibile ideazione suicidaria e tentati suicidi), comportamento auto-lesionistico;

La bulimia, invece, può essere causa di:

• erosione dello smalto, carie, problemi gengivali;
• ritenzione idrica, edemi agli arti inferiori, distensione addominale;
• gastriti acute, reflusso gastro-esofageo, disturbi della deglutizione dovuti a danni dell’esofago;
• riduzione dei livelli di potassio;
• amenorrea o irregolarità dei cicli mestruali.

TERAPIA

Le persone affette da disturbi del comportamento alimentare dovrebbero ricevere interventi mirati sia agli aspetti psichiatrici e psicologici, sia a quelli nutrizionali, fisici e socio-ambientali. 
Gli interventi vengono inoltre declinati in base all’età e alla tipologia del disturbo. 
Spesso, inoltre, sono presenti altre patologie che richiedono un trattamento. 
Per questa ragione la terapia e l’assistenza alle persone con disturbi del comportamento alimentare viene erogata da una pluralità di professionisti:

• il medico o il pediatra di famiglia;
• Il medico internista o il pediatra;
• lo psichiatra o il neuropsichiatri infantili;
• lo psicologo e lo psicoterapeuta;
• il nutrizionista;
• il dietista.

Inoltre, anche i membri della famiglia (genitori e fratelli/sorelle del paziente) dovrebbero essere normalmente coinvolti nel trattamento dei bambini o degli adolescenti con disturbi del comportamento alimentare. 
Gli interventi si differenziano sulla base del tipo di disturbo alimentare. 

Nel caso dell’anoressia nervosa, si possono impiegare farmaci (gli antidepressivi per esempio che sono efficaci ma solo nel ridurre i sintomi e nel breve termine), ma una parte importante del trattamento è la terapia di riabilitazione nutrizionale che dovrebbe coinvolgere tutta la famiglia.
Se il malato è drammaticamente sottopeso o se è in pericolo di vita è necessario il ricovero ospedaliero
Gli antidepressivi sono impiegati anche nel trattamento della bulimia. In questo caso, l’approccio psicoterapeutico di prima scelta è la terapia cognitivo-comportamentale, di pari passo al counseling nutrizionale. 
Per le persone a elevato rischio di suicidio o di comportamento auto-lesionistico spesso si sceglie il ricovero.

Nel trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder, BED) l’ approccio psicoterapeutico di prima scelta è la terapia cognitivo-comportamentale, opportunamente adattata alla patologia. Sono utili anche i programmi di auto-aiuto psico-educativi certificati.